Onderzoeksmethoden in de verloskunde. Klinische en diagnostische aspecten Laboratorium- en instrumentele methoden voor het diagnosticeren van zwangerschap

Deze methoden zijn gevaarlijker in termen van mogelijke complicaties en arbeidsintensiever om uit te voeren, dus de arts schrijft ze alleen voor voor strikte indicaties.

Invasieve prenatale diagnostiek 1 is onderverdeeld in verschillende typen. Zijn taak is het verkrijgen van een weefselmonster van de foetus.

Aan wie wordt invasieve diagnostiek voorgeschreven?

Het risico op het ontwikkelen van chromosomale en genetische ziekten is verhoogd in de volgende gevallen:

• leeftijd van de moeder 35 jaar of ouder;
• de geboorte van een kind met een chromosomale pathologie in een gezin;
• identificatie van dragers van familiale chromosomale afwijkingen;
• monogene ziekten die eerder in de familie en in naaste familieleden werden geïdentificeerd;
• als de vrouw vóór de zwangerschap of in de vroege stadia een aantal farmacologische geneesmiddelen (antitumor en andere) heeft ingenomen;
• eerdere virale infecties (hepatitis, rubella, toxoplasmose en andere);
• blootstelling van een van de echtgenoten aan straling vóór de conceptie;
• de aanwezigheid van ten minste twee spontane abortussen in de vroege stadia van de zwangerschap in het verleden.

Deze vrouwen ondergaan, net als alle zwangere vrouwen, niet-invasieve prenatale diagnostiek. Dit zijn biochemische screeningtests: dubbel - na 11-13 weken (biochemische bloedtest + echografie) en drievoudige, evenals viervoudige (met inhibine A) tests na 16-18 weken. Als de resultaten van screeningstests alarmerend zijn en de vrouw gevaar loopt, bepaalt de arts de noodzaak van invasieve procedures.

Als een vrouw geen risico loopt, maar de resultaten van tests en echografie twijfelachtig zijn, krijgt zij ook een van de invasieve diagnostische methoden voorgeschreven.

De beslissing om het onderzoek uit te voeren wordt door de familie genomen op basis van de door de arts verstrekte informatie. De arts raadt testen alleen aan als het risico op een ernstige ziekte bij de foetus groter is dan het risico op complicaties als gevolg van invasieve diagnostiek. Tegelijkertijd wordt ook rekening gehouden met de ‘prijzen’ van risico’s, die in verschillende gevallen verschillen. Zo zal een risico van 7% voor een vrouw die drie kinderen heeft en hetzelfde risico voor een vrouw die geen kinderen heeft (deze zwangerschap is de eerste na 10 jaar onvruchtbaarheid of eerdere zwangerschappen resulteerden in miskramen) anders worden ingeschat.

Contra-indicaties voor vruchtwaterpunctie, vlokkentest

Contra-indicaties voor invasief onderzoek zijn relatief, dat wil zeggen dat zelfs als er contra-indicaties zijn, de mogelijkheid en noodzaak om onderzoek uit te voeren zich kan voordoen. Tot de contra-indicaties behoort dus de dreiging van zwangerschapsafbreking, maar het is bekend dat een dergelijke dreiging zich vaak voordoet in de aanwezigheid van bepaalde misvormingen van de foetus, en het onderzoek is noodzakelijk om verdere tactieken voor het beheersen van de zwangerschap te bepalen en om de zwangerschap in stand te houden. de zwangerschap wordt het onderzoek uitgevoerd tegen de achtergrond van passende therapie.

Contra-indicaties kunnen ook misvormingen van de baarmoeder zijn, warmte, actieve infectieziekten, vleesbomen - een goedaardige tumor van spierweefsel gelegen langs het pad van het inbrengen van de naald, evenals de locatie van de placenta langs het pad van het inbrengen van de naald.

Hoe wordt een vruchtwaterpunctie en vlokkentest uitgevoerd?

Invasieve tests worden meestal poliklinisch uitgevoerd. In dit geval is het noodzakelijk om de resultaten van laboratoriumtests te hebben (bloed- en urinetests, tests op syfilis, AIDS, hepatitis B en C, analyse van vaginale uitstrijkjes en andere - zoals aangegeven).

Een ervaren specialist moet invasieve manipulaties uitvoeren. De onderzoeken worden uitgevoerd onder plaatselijke verdoving en onder echografische beeldcontrole. Er wordt een punctie uitgevoerd in de voorste buikwand of er wordt toegang verkregen via kanaal B van de baarmoederhals: de keuze hangt af van de locatie van de placenta in de baarmoeder. Vervolgens wordt, zonder de foetus aan te raken, materiaal verzameld voor onderzoek: deeltjes vlokken of placenta, vruchtwater of bloed uit de navelstrengader. Tijdens invasieve onderzoeken wordt de foetus niet aangeraakt, tenzij het doel van het onderzoek een biopsie van foetaal weefsel is! Daarna blijft de zwangere vrouw enige tijd (4-5 uur) onder toezicht van specialisten. Om mogelijke complicaties te voorkomen, kan een vrouw speciale medicijnen voorgeschreven krijgen. Als tijdens de observatie bepaalde complicaties worden opgemerkt: er bestaat een dreiging van zwangerschapsafbreking, placenta-abruptie, enz., Dan wordt de vrouw in een ziekenhuis opgenomen en worden de complicaties behandeld.

Soorten invasieve diagnostiek

Er worden de volgende vormen van invasieve prenatale diagnostiek onderscheiden:

• chorionvillusbiopsie (chorionvillusbiopsie);
• placentatie;
• vruchtwaterpunctie;
• cordocentese;
• foetale weefselbiopsie.

Chorionvillus-bemonstering

Hiermee kunt u onderzoek doen naar de chromosomenset van de foetus (bijvoorbeeld de diagnose van Down-, Edwards-, Patau-syndromen) en genmutaties. De eerste manier om het onderzoek uit te voeren is vaginale toegang: onder echografie wordt een katheter (dunne buis) via de baarmoederhals in de bevruchte eicel ingebracht. Na contact met het chorion wordt er een bepaalde hoeveelheid chorionweefsel mee opgezogen. De tweede methode voor het verzamelen van chorionweefsel is abdominaal - met een injectiespuit door de voorste buikwand. Ook dit onderzoek wordt onder echografie uitgevoerd. Een chorionvillusbiopsie wordt uitgevoerd na 11-12 weken zwangerschap.

Het resultaat van de analyse is 3-4 dagen na afname van het materiaal bekend. Omdat het onderzoek vóór 12 weken zwangerschap wordt uitgevoerd, wordt de zwangerschap indien nodig ook vóór 12 weken afgebroken, wat het veiligst is voor het lichaam van de vrouw.

Bij het uitvoeren van een chorionvillusbiopsie bestaat het risico op vals-positieve of vals-negatieve resultaten, wat wordt verklaard door het fenomeen "placentair mozaïcisme" - de niet-identiteit van het genoom van de embryonale en chorioncellen.

Er is ook een risico op een miskraam, het risico op bloedingen bij een vrouw, het risico op infectie van de foetus, evenals het risico op een ongunstig zwangerschapsverloop in geval van Rh-conflict. Wanneer er sprake is van een Rh-conflict, produceert het lichaam van de Rh-negatieve moeder antilichamen die de rode bloedcellen van de foetus vernietigen. Chorionvillusbemonstering kan de aanmaak van antilichamen stimuleren.

Opgemerkt moet worden dat het risico op al deze complicaties over het algemeen klein is: het bedraagt ​​niet meer dan 2%.

Placentocentese

Placentocentese(placentabiopsie) is het voor onderzoek afnemen van een monster van placentadeeltjes die foetale cellen bevatten, en dus al het chromosomale genetische materiaal ervan. Placentocentese is vergelijkbaar met vlokkentest, omdat De placenta is waar het chorion zich in de loop van de tijd in ontwikkelt, maar wordt op een later tijdstip uitgevoerd - 12-22 weken zwangerschap. De voorbereiding van de analyse duurt enkele dagen. De belangrijkste taak van placentacentese is het identificeren van chromosomale en genziekten bij de foetus.

Onder echografie maakt de arts een naaldprik in de voorste buikwand van de vrouw en neemt een stukje van de placenta af voor verder onderzoek. Omdat het onderzoek in het tweede trimester van de zwangerschap wordt uitgevoerd, is de zwangerschapsafbreking traumatischer als er een pathologie wordt gedetecteerd dan in de vroege stadia.

Complicaties van placentacentese kunnen placenta-abruptie en de dreiging van een miskraam omvatten, maar de kans hierop is minimaal.

Vruchtwaterpunctie

Vruchtwaterpunctie is een methode om vruchtwater te verkrijgen. Deze methode maakt het mogelijk om te bepalen meer indicatoren. Naast genetische en chromosomale ziekten is het mogelijk om biochemische indicatoren (metabole indicatoren) te bepalen, waarmee mogelijke stofwisselingsstoornissen en de aanwezigheid van bepaalde ziekten kunnen worden beoordeeld. Met behulp van vruchtwaterpunctie wordt bijvoorbeeld de mate van volwassenheid van de longen van de foetus (retentie van lecithine en sfingomyeline), de aanwezigheid van hypoxie (zuurstofgebrek) en Rh-conflict bepaald - een aandoening waarbij het lichaam van een Rh-negatieve moeder produceert antistoffen tegen Rh-positieve erytrocyten van de foetus, terwijl de erytrocyten van de foetus worden vernietigd en de afbraakproducten van rode bloedcellen in het vruchtwater terechtkomen.

Het onderzoek is mogelijk vanaf 15-16 weken zwangerschap. Onder echografie wordt een injectiespuit via de voorste buikwand in de baarmoederholte ingebracht, waarin materiaal met een volume van 20-30 ml wordt opgezogen. Naast het vruchtwater zelf komt er ook een kleine hoeveelheid foetale cellen (verdikt epitheel) in de spuit, die ook worden onderzocht.

Het resultaat van de analyse na de vruchtwaterpunctie is binnen 2-3 weken klaar (hiervoor zijn speciale voedingsmedia nodig, omdat er weinig cellen zijn en ze zich moeten vermenigvuldigen, evenals bepaalde ontwikkelingsmethoden en voldoende tijd).

Mogelijke complicaties zijn onder meer zwangerschapsafbreking, lekkage van vruchtwater, infectieuze complicaties, bloeding uit de geslachtsorganen en verergering van het resusconflict. De kans op complicaties is bij dit onderzoek kleiner dan bij een vlokkenbiopsie.

Cordocentese- Dit is een lekke band in de navelstrengvaten. Het materiaal wordt verzameld door de voorste buikwand van de zwangere vrouw aan te prikken (onder echografie) en navelstrengbloed af te nemen. Het onderzoek wordt uitgevoerd na de 20e week van de zwangerschap. Met cordocentese kunt u bijna alle tests uitvoeren die kunnen worden uitgevoerd op basis van een reguliere bloedtest (hormonaal onderzoek, biochemische indicatoren, infecties, immunologische aandoeningen, enz.), En helpt het, net als alle andere methoden, ook bij het identificeren van gen- en chromosomale ziekten. Deze methode wordt niet alleen gebruikt als diagnostische procedure, maar ook als therapeutische procedure - voor de introductie geneesmiddelen, intra-uteriene bloedtransfusie naar de foetus - bijvoorbeeld in geval van een ernstig Rh-conflict.

Vruchtwaterpunctie en cordocentese kunnen ook worden gebruikt om infecties te diagnosticeren (als er een vermoeden bestaat van een infectie). Een complicatie van de procedure kan ook een zwangerschapsafbreking zijn.

Foetale weefselbiopsie omdat een diagnostische procedure wordt uitgevoerd in het tweede trimester van de zwangerschap onder echografie. Om ernstige erfelijke huidziekten te diagnosticeren (hyperkeratose, ichthyosis - ziekten waarbij het proces van keratinisatie van de huid wordt verstoord, de oppervlaktelaag van de huid dikker wordt en de huid op visschubben lijkt), wordt een foetale huidbiopsie uitgevoerd. De methode voor het verkrijgen van het materiaal is vergelijkbaar met die hierboven beschreven, maar aan het uiteinde van een speciale naald, die in de baarmoederholte wordt ingebracht, zit een pincet waarmee je een klein stukje foetale huid kunt verkrijgen. Vervolgens wordt er onderzoek gedaan naar de aanwezigheid van erfelijke huidziekten. Om spierziekten te diagnosticeren, wordt een foetale spierbiopsie uitgevoerd.

Hoe wordt het resulterende materiaal gebruikt? Het weefsel verkregen als resultaat van een bepaalde procedure wordt gebruikt voor onderzoek: de belangrijkste typen zijn:

Cytogenetisch- met deze methode wordt de aanwezigheid van extra of ontbrekende chromosomen bepaald (detectie van het syndroom van Down - een extra 21e chromosoom, Klinefelter-syndroom - een extra X-chromosoom, Turner-syndroom - het ontbreken van een X-chromosoom bij een vrouwelijke foetus).

Moleculair genetisch- met behulp van deze methode wordt de aanwezigheid van defecten in de chromosomen bepaald, dat wil zeggen de aanwezigheid van genmutaties die bepaalde ziekten veroorzaken: hemofilie, fenylketonurie, spierdystrofie van Duchenne, cystische fibrose.

Biochemisch(het bepalen van de mate van foetale longrijpheid, foetale hypoxie) en andere (het bepalen van de aanwezigheid en ernst van Rh-conflict).

Onder voorbehoud van naleving van alle normen en regels voor het uitvoeren van invasieve diagnostiek, is het grootste risico van de genoemde procedures de dreiging van een miskraam. In kwantitatieve termen is dit gelijk aan 2-3%. Maar deze indicatoren overschrijden niet het risico van hetzelfde probleem bij andere zwangere vrouwen. Ondertussen is het verkregen resultaat uiterst belangrijk voor het voorspellen van de gezondheid van het ongeboren kind, omdat deze diagnostische methoden het meest nauwkeurig zijn.

1 Prenatale diagnose (pre - "voor", natalis - "met betrekking tot de bevalling") stelt u in staat de toestand van de foetus vóór de geboorte vast te stellen.

2 Het chorion is de voorloper van de placenta; het zit vast aan de baarmoederwand.

Bij het verzamelen van anamnese moet u allereerst letten op omstandigheden die kunnen dienen als risicofactoren voor verschillende ziekten en obstetrische complicaties. Er moet rekening worden gehouden met het volgende:

• leeftijd van patiënten;
• leef- en werkomstandigheden;
• Verslaving aan slechte gewoontes(roken, alcohol drinken, drugs gebruiken, enz.);
• erfelijkheid en eerdere extragenitale ziekten;
• menstruatiefunctie;
• seksuele functie;
• eerdere gynaecologische ziekten;
• reproductieve functie.

De klachten van de patiënt worden zorgvuldig geanalyseerd.

Al in de fase van het verzamelen van anamnese en het beoordelen van klachten is het mogelijk om in de vroege stadia een aantal vermoedelijke tekenen van zwangerschap te identificeren (dyspeptische symptomen, veranderingen in reuksensaties, disfunctie zenuwstelsel verhoogde frequentie van urineren), evenals enkele mogelijke tekenen van zwangerschap (stoppen van de menstruatie). Bovendien kunnen we met de verkregen informatie prognostisch de omvang van de mogelijke complicaties tijdens een bepaalde zwangerschap bepalen.

Een objectief onderzoek van een zwangere vrouw begint met een algemeen onderzoek, waarbij de lengte en het gewicht van de patiënt worden gemeten, de lichaamsbouw en de toestand worden beoordeeld. huid en borstklieren, de vorm van de buik. In dit geval is het, samen met andere even belangrijke gegevens, ook mogelijk om in de vroege stadia van de zwangerschap enkele van de vermoedelijke tekenen ervan te detecteren (pigmentatie van de huid van bepaalde delen van het lichaam, een toename van de omvang van de buik en stuwing van de borstklieren) en waarschijnlijk (vergroting van de borstklieren, het verschijnen van colostrum uit de tepel wanneer erop wordt gedrukt).

Door auscultatie, percussie en palpatie wordt de toestand van het cardiovasculaire en ademhalingssysteem, het maagdarmkanaal, het zenuwstelsel, de urinewegen en het bewegingsapparaat bestudeerd.

Onderzoek van inwendige organen, vooral tijdens het eerste onderzoek, maakt de tijdige identificatie mogelijk van ziekten die contra-indicaties zijn voor het verlengen van de zwangerschap.

Tijdens het onderzoek wordt de patiënt arteriële druk, bloed wordt onderzocht met behulp van laboratoriummethoden ( morfologische structuur, ESR, bloedgroep, Rh-status, biochemische indicatoren, stollingssysteem, serologische tests om infecties op te sporen, enz.), urine, urogenitale afscheiding op de aanwezigheid van infecties.

Verdient speciale aandacht het uitvoeren van een speciaal verloskundig onderzoek.

Tegelijkertijd worden de lengte van de buikomtrek en de hoogte van de baarmoederfundus boven het schaambeen gemeten. De verkregen resultaten worden vergeleken met de normen die kenmerkend zijn voor een bepaald stadium van de zwangerschap.

Het is verplicht om het bekken van de patiënt te onderzoeken door middel van inspectie, palpatie en meting. Besteed aandacht aan de lumbosacrale ruit, waarvan de vorm en afmetingen ons in staat stellen de structuur van het bekken te beoordelen.

Bij het meten van het bekken bij alle patiënten is het noodzakelijk om drie externe transversale dimensies te bepalen (Distantia spinarum, Distantia cristarum, Distantia trochanterica), één recht - het externe conjugaat (Conjugata externa). Door 9 cm af te trekken van de lengte van het buitenste conjugaat, kan men de grootte van het werkelijke conjugaat beoordelen.

Als aanvullende externe parameters, vooral als een vernauwing van het bekken wordt vermoed, worden de afmetingen van de bekkenuitlaat, de hoogte van het bekken en de schuine afmetingen ervan bepaald. Door een extra meting van de omtrek van het polsgewricht krijgt u een idee van de dikte van de botten van het skelet, inclusief de bekkenbeenderen.

Palpatie van de buik met behulp van externe verloskundige onderzoekstechnieken maakt het mogelijk een idee te krijgen van:

• conditie en elasticiteit van de voorste buikwand en de rectus abdominis-spieren (discrepanties, hernia-formaties);
• grootte en tonus van de baarmoeder;
• de positie van de foetus (de relatie van zijn ledematen tot het lichaam en het hoofd);
• foetushouding (de verhouding van de lengteas van de foetus tot de lengteas van de baarmoeder);
• positie van de foetus (relatie van de achterkant van de foetus tot de zijkanten van de baarmoeder) en het uiterlijk ervan (relatie van de achterkant van de foetus tot de voor- of achterwand van de baarmoeder);
• foetale presentatie (de relatie van het hoofd- of bekkenuiteinde van de foetus tot de inlaat van het bekken).

Bij auscultatie met een verloskundige stethoscoop zijn foetale hartgeluiden meestal te horen na 20 weken zwangerschap. Tegelijkertijd worden de plaats waar u het beste naar foetale geluiden kunt luisteren, de frequentie en het ritme van de hartslag bepaald. Daarnaast worden ook het geluid van de navelstrengvaten, de pulsatie van het buikgedeelte van de aorta van de zwangere vrouw en darmgeluiden bepaald.

Palpatie en auscultatie maken het ook mogelijk om de aanwezigheid van betrouwbare of onbetwiste tekenen van zwangerschap te verifiëren, die verschijnen in de tweede helft van de zwangerschap en wijzen op de aanwezigheid van een foetus in de baarmoederholte:

• voelbare delen van de foetus - hoofd, rug en ledematen;
• duidelijk hoorbare foetale hartgeluiden;
• bewegingen van de foetus die de arts tijdens het onderzoek voelt.

Onderzoek van de uitwendige genitaliën geeft u een idee van de toestand van de vulva, het slijmvlies van de vaginale opening, de uitscheidingskanalen van de grote klieren van de vestibule van de vagina en het oppervlak van het perineum.

Bij onderzoek met spiegels bepaal de toestand van het vaginale deel van de baarmoederhals en de vaginale wanden. Tegelijkertijd worden in de vroege stadia van de zwangerschap waarschijnlijke tekenen zoals cyanose van de baarmoederhals en de vaginale wanden onthuld, en kunnen hun ziekten ook worden geïdentificeerd of vermoed. Tegelijkertijd kunt u materiaal nemen (afscheiding uit het cervicale kanaal, uit de vaginale gewelven, uit de urethra en para-urethrale kanalen) voor cytologisch onderzoek en identificatie van pathogenen van infectieziekten van het urogenitale stelsel. Het cytologische beeld van vaginale afscheiding maakt het indirect mogelijk om de bereidheid van het lichaam voor de bevalling na 39 weken zwangerschap te beoordelen op basis van een beoordeling van het aantal oppervlakkige, scafoïd-, intermediaire en parabasale cellen, de eosinofiele en pyknotische index.

De resultaten van onderzoek van de uitwendige geslachtsorganen en onderzoek met spiegels maken het mogelijk om de tekenen en gevolgen van eerdere zwangerschappen en bevallingen te identificeren, waaronder: littekens in het gebied van oude breuken of incisies van het perineum, een bredere vagina en minder uitgesproken vouwen van de wanden, een spleetachtige vorm van de externe os van de baarmoederhals van het kanaal (in sommige gevallen vervormd door littekens of laterale scheuren).

Met een vaginaal (digitaal) onderzoek kunt u de toestand bepalen van de bekkenbodemspieren, wanden en gewelven van de vagina, de baarmoederhals (lengte, locatie ten opzichte van de bekkenas, vorm, consistentie) en de externe os (mate van opening , vorm, vervormingen en defecten).

Met behulp van een onderzoek met twee handen worden de positie, vorm, contouren, grootte en consistentie van de baarmoeder bepaald en wordt de toestand van de baarmoederaanhangsels beoordeeld.

In de vroege stadia van de zwangerschap onthullen deze onderzoeken waarschijnlijke tekenen als veranderingen in de grootte, vorm en consistentie van de baarmoeder. Bovendien wordt tijdens een vaginaal onderzoek het diagonale conjugaat (Conjugata diagonalis) bepaald, wat het, samen met de gegevens van externe metingen, mogelijk maakt om de vorm en grootte van het bekken te beoordelen. Het is echter niet altijd mogelijk om het diagonale conjugaat te meten, omdat bij normale bekkengroottes het voorgebergte niet wordt bereikt.

De onderzoeksresultaten maken het niet alleen mogelijk om de aanwezigheid van zwangerschap vast te stellen, de aard van het beloop en de toestand van de foetus te beoordelen, maar ook om de duur van de zwangerschap en de bevalling te bepalen.

Tijdens het normale verloop van de zwangerschap bedraagt ​​de duur gemiddeld ongeveer 280 dagen, gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie, wat kwalificeert als ‘verloskundige zwangerschap’. Deze berekening wordt gebruikt om het tijdstip van prenataal verlof en de verwachte bevallingsdatum te bepalen, en om de grootte van de foetus te schatten op basis van echografiegegevens tijdens een zwangerschap van meer dan 12 weken.

Om de verloskundige zwangerschapsduur te bepalen, wordt daarom het vereiste aantal dagen geteld vanaf de datum van de laatste menstruatie tot het tijdstip van het onderzoek.

Om de verwachte geboortedatum te bepalen, afhankelijk van de verloskundige periode, vanaf de datum van de 1e dag van de laatste menstruatie volgens de kalender, tel je 3 maanden terug en tel je 7 dagen op. Houd er echter rekening mee dat de verwachte vervaldatum geen vaste datum is. Dit is slechts een bepaalde periode, die ±10-12 dagen bedraagt, waarin de kans op een bevalling het grootst is.

Soms gebruiken ze de berekening van de zogenaamde ‘embryonale periode’ van de zwangerschap vanaf het moment van de conceptie, die vaak bijna samenvalt met de datum van de ovulatie.

Er moet rekening mee worden gehouden dat een volwassen eicel binnen 2 dagen na de eisprong kan worden bevrucht, en dat sperma binnen 4 dagen na de ejaculatie een bevruchtende activiteit heeft. Daarom is de periode van de meest waarschijnlijke mogelijkheid van bevruchting ongeveer 6 dagen. De embryonale periode is ongeveer 14-16 dagen korter dan de verloskundige periode.

Een van de aanvullende richtlijnen voor het bepalen van de verwachte zwangerschapsduur is het tijdstip waarop de eerste bewegingen van de foetus voelbaar worden. Meestal gebeurt dit bij primipare vrouwen na de 20e week, en bij multiparae vrouwen na 18 weken. Dit teken is echter zeer subjectief en kan alleen in combinatie met andere gegevens in aanmerking worden genomen.

Om de duur van de zwangerschap en de verwachte geboortedatum duidelijk te maken, kunt u aanvullend gegevens gebruiken over de lengte van de buikomtrek en de hoogte van de baarmoederfundus boven het schaambeen. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat deze indicatoren zeer relatief zijn, aangezien ze sterk kunnen variëren.

Met echografiegegevens kan de zwangerschapsduur niet worden bepaald, omdat tijdens het proces van dit onderzoek een heel andere, maar niet minder belangrijke vraag wordt opgelost: voor welke periode van de zwangerschap zijn de afmetingen van het bevruchte ei, het embryo, de foetus en zijn individu delen verkregen tijdens het onderzoek zijn typisch, op voorwaarde dat de verwachte verwachte zwangerschapsduur wordt bepaald op basis van bekende gegevens. Tijdens een normale zwangerschap vallen de grootte van de foetus en de zwangerschapsduur samen, waardoor de valse indruk ontstaat dat echografie de zwangerschapsduur kan bepalen.

Bepaling van de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem volgens cardiotocografische gegevens tijdens zwangerschap en bevalling

Momenteel is cardiotocografie (CTG) een integraal onderdeel van een uitgebreide beoordeling van de toestand van de foetus tijdens de zwangerschap en bevalling.

Het monitoren van de hartactiviteit van de foetus breidt de mogelijkheden van ante- en intrapartumdiagnostiek aanzienlijk uit, maakt het mogelijk om problemen van rationele tactieken voor het beheersen van zwangerschap en bevalling effectief op te lossen en daardoor de perinatale morbiditeit en sterftecijfers te verminderen.

CTG is functionele beoordelingsmethode de toestand van de foetus op basis van het registreren van de frequentie van zijn hartslag en hun veranderingen afhankelijk van de samentrekkingen van de baarmoeder, de werking van externe stimuli of de activiteit van de foetus zelf.

Gebruik tijdens de zwangerschap extern(indirecte) CTG.

De hartactiviteit van de foetus wordt geregistreerd met een speciale ultrasone sensor met een frequentie van 1,5-2,0 MHz, waarvan de werking is gebaseerd op het Doppler-effect. Elektronisch systeem De hartmonitor zet geregistreerde veranderingen in de intervallen tussen individuele cycli van foetale hartactiviteit om in de momentane hartslag (bpm).

Veranderingen in de hartslag worden door het apparaat geregistreerd in de vorm van licht, geluid, digitale signalen en grafische afbeeldingen op papieren rompslomp.

Om het onderzoek uit te voeren, wordt een externe ultrasone sensor op de voorste buikwand van de moeder gemonteerd in het gebied waar de hartgeluiden van de foetus het beste hoorbaar zijn.

Bij het uitvoeren van CTG wordt, gelijktijdig met het registreren van de hartactiviteit van de foetus, de contractiele activiteit van de baarmoeder geregistreerd met een spanningsmetersensor, die in het gebied van de baarmoederfundus is bevestigd.

Voordat u met het onderzoek begint, is het noodzakelijk om het basale registratieniveau in te stellen, dat bij sommige apparaatmodellen automatisch wordt bepaald.

Moderne foetale monitoren bieden een speciale afstandsbediening waarmee een zwangere vrouw zelfstandig de bewegingen van de foetus kan registreren.

Baarmoedercontracties en bewegingen van de foetus worden tijdens het onderzoek door het apparaat weergegeven aan de onderkant van het papieren rompslomp.

Bij het interpreteren van CTG-gegevens en het beoordelen van hun relatie met de toestand van de foetus en de pasgeborene moet men uitgaan van het feit dat de resulterende gegevens in de eerste plaats de reactiviteit van het foetale autonome zenuwstelsel, de toestand van zijn myocardiale reflex en andere compenserende en adaptieve mechanismen weerspiegelen. op het moment van het onderzoek, afhankelijk van de aanwezigheid en ernst van FPN.

Veranderingen in de hartactiviteit van de foetus geven slechts indirect de aard aan van de pathologische processen die plaatsvinden in het foetoplacentale complex en de mate van behoud van compenserende en adaptieve mechanismen.

De resultaten verkregen uit de analyse van CTG-gegevens kunnen niet alleen worden geïdentificeerd met de aanwezigheid van verschillende gradaties van hypoxie bij de foetus.

Foetale hypoxie tijdens FPN wordt meestal veroorzaakt door een afname van de zuurstoftoevoer naar de uteroplacentale bloedbaan en een verminderde transportfunctie van de placenta.

De reactie van het foetale cardiovasculaire systeem treedt voornamelijk op als gevolg van de aanwezigheid en ernst van hypoxemie.

In sommige gevallen is ook een relatief korte termijn verstoring van de bloedstroom in de bloedvaten van de navelstreng mogelijk, bijvoorbeeld als gevolg van compressie door het presenterende deel.

Als compenserende reactie vermindert de foetus het zuurstofverbruik van het weefsel en verhoogt de weerstand tegen hypoxie tijdens hypoxemie.

Tegelijkertijd is het onder verschillende pathologische omstandigheden mogelijk om het vermogen van weefsels om zuurstof te gebruiken op normale niveaus in het bloed te verminderen, wat mogelijk geen passende reactie in het foetale cardiovasculaire systeem veroorzaakt.

CTG is slechts een aanvullende instrumentele diagnostische methode, en de informatie verkregen als resultaat van het onderzoek weerspiegelt slechts een deel van de complexe pathofysiologische veranderingen die optreden in het moeder-placenta-foetussysteem. De tijdens het onderzoek verkregen informatie wordt vergeleken met klinische gegevens en de resultaten van andere onderzoeken.

Het resultaat van de analyse van elk specifiek CTG-record geeft alleen de mate van aantasting van de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem op het moment van het onderzoek aan en geeft indirect de aanwezigheid van hypoxemie aan tegen de achtergrond van verschillende graden van ernst van FPN.

Bij het ontcijferen van de opname worden een aantal indicatoren bepaald die normale en pathologische symptomen hebben, die het mogelijk maken om op betrouwbare wijze de staat van reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem te beoordelen.

Bestudeerde CTG-indicatoren en hun pathofysiologische betekenis

De evaluatie van een cardiotocogram begint meestal met een analyse basale hartslag(BHR), wat wordt begrepen als de gemiddelde hartslag van de foetus gedurende 10-20 minuten. BHR wordt bepaald onder de volgende omstandigheden:

• gebrek aan foetale bewegingen;
• in de intervallen tussen samentrekkingen van de baarmoeder;
• met uitzondering van perioden van versnelling en vertraging;
• gebrek aan stimulatie van foetale activiteit onder invloed van externe stimuli.

BHR wordt bepaald door de functie van de pacemaker en hangt af van de verhouding tussen de activiteit van de sympathische en parasympathische delen van het autonome zenuwstelsel.

Als gevolg van de onvolwassenheid van het centrale zenuwstelsel en de overheersing van sympathische invloeden bij de foetus na 20 weken zwangerschap, kan de hartslag 160 slagen/min bedragen. Bij een voldragen zwangerschap en een normale foetale toestand varieert de hartslag van 110 tot 160 slagen/min (gemiddeld 140-145 slagen/min), wat een weerspiegeling is van de regulerende interactie van parasympathische en sympathische zenuwregulatie van de hartslag.

Een hartslag hoger dan 160 slagen/min, die langer dan 10 minuten wordt geregistreerd, wordt aangemerkt als tachycardie, binnen het bereik van 161-180 slagen/min wordt gekenmerkt als matige tachycardie, en meer dan 180 slagen/min - als ernstig.

De volgende redenen voor de ontwikkeling van tachycardie worden geïdentificeerd.

• Foetale hypoxie. Tachycardie is een compenserende reactie, die wordt gerealiseerd door het verhogen van de sympathische activiteit en het verhogen van de synthese van epinefrine door het bijniermerg.
• Foetale bloedarmoede. Tachycardie weerspiegelt een poging om het hartminuutvolume en de weefselperfusie te verhogen.
• Misvormingen en insufficiëntie van de hartfunctie van de foetus, die worden gecompenseerd door een toename van de hartslag en het hartminuutvolume. Kan gepaard gaan met hartritmestoornissen (tachyartymie, paroxysmale ventriculaire tachycardie, ventriculaire extrasystole).
• Koortsachtige toestand van een zwangere vrouw. Het metabolisme van het foetale myocard wordt geactiveerd en de sympathische invloeden worden versterkt.
• Hyperthyreoïdie bij een zwangere vrouw. Schildklierhormonen passeren de placentabarrière en stimuleren het hart van de foetus.
• Amnionitis. Tachycardie kan de eerste manifestatie zijn van de ontwikkeling van een intra-uteriene infectie.
• Impact van medicijnen. Parasympatholytica (atropine, fenothiazinen, enz.) blokkeren het parasympathische deel van het autonome zenuwstelsel. β-adrenerge agonisten (partusisten, ginipral) hebben een hartstimulerend effect.
• Een daling van de hartslag onder de 110 slagen/min, geregistreerd gedurende meer dan 10 minuten, wordt gekenmerkt als bradycardie, die wordt veroorzaakt door activering van het parasympathische deel van het autonome zenuwstelsel van de foetus.
• De redenen die tot bradycardie leiden zijn onder meer:
  • ernstige foetale hypoxie met hyperkaliëmie en acidose, leidend tot decompensatie van de hartspierfunctie;
  • misvormingen van het foetale hart, vergezeld van verminderde hartgeleiding;
  • het gebruik van geneesmiddelen die een β-adrenerge blokkerende werking hebben (propranolol, enz.). Parasympathische activering is het gevolg van de blokkade van epinefrinereceptoren in het myocardium door deze geneesmiddelen;
  • hypotensie bij de moeder als gevolg van compressie van de onderste vena cava in rugligging, wat indirect leidt tot een verlaging van de foetale hartslag;
  • ernstige hypoglykemie bij de moeder, wat bijdraagt ​​aan de ontwikkeling van hypoxemie;
  • langdurige compressie van de navelstreng, waardoor parasympathische invloeden worden geactiveerd;
  • cytomegalovirusinfectie, wat leidt tot structurele veranderingen in het myocardium en verstoring van de geleidbaarheid ervan.

De kenmerken van het basale ritme worden aangevuld door een beoordeling ervan variabiliteit. Als gevolg van de interactie tussen de parasympathische en sympathische delen van het autonome zenuwstelsel en hun regulerende invloed op de hartslag tijdens het fysiologische verloop van de zwangerschap, verandert de duur van opeenvolgende cardio-intervallen voortdurend. In dit geval is de hartslag van de foetus op elk specifiek tijdstip onderhevig aan bepaalde afwijkingen van de hartslag.

Dit fenomeen, dat de regulerende invloed van het autonome zenuwstelsel op de hartslag van de foetus weerspiegelt, wordt gedefinieerd als: Variabiliteit van de basale snelheid.

Fluctuaties in de hartslag van de foetus ten opzichte van het gemiddelde niveau, optredend van slag tot slag, met een bepaalde richting en amplitude, verschijnen op cardiotocogrammen in de vorm oscillaties hartslag.

Variabiliteit van de basale snelheid is het belangrijkste kenmerk van de foetale toestand en de reactiviteit van het cardiovasculaire systeem. De normale parameters duiden op voldoende compenserende mogelijkheden van de foetus.

Als opeenvolgende cardio-intervallen hetzelfde zijn en de foetale hartslag lijkt op het werk van een metronoom, moet worden aangenomen dat schade aan het foetale zenuwstelsel het gevolg is van schadelijke factoren.

Variabiliteit van de basale snelheid wordt gekenmerkt door onmiddellijke en langdurige (langzame) oscillaties.

Onmiddellijke trillingen weerspiegelen verschillen in de duur van elk volgend cardio-interval ten opzichte van de vorige (van slag tot slag), gecontroleerd door het parasympathische deel van het autonome zenuwstelsel. Onmiddellijke oscillaties zijn een gevoelige indicator van de mate van oxygenatie van foetale weefsels. Beoordeling en interpretatie van veranderingen in momentane oscillaties is alleen mogelijk met geautomatiseerde computerverwerking van de resulterende opname.

Voor visuele beoordeling van CTG-resultaten is het raadzaam om te analyseren langdurige trillingen, vertegenwoordigt cyclische afwijkingen van de hartslag met een bepaalde amplitude en frequentie, die afhankelijk zijn van de toestand van de foetus en worden gecontroleerd door het sympathische deel van het autonome zenuwstelsel. Analyse van langdurige oscillaties wordt uitgevoerd voor elk registratie-interval van 10 minuten in de intervallen tussen baarmoedercontracties, de acties van externe stimuli en zonder rekening te houden met voorbijgaande veranderingen in de hartslag.

Veranderingen in langdurige oscillaties zijn een indicator van foetale oxygenatie en compenserende reacties op stress.

Typisch vinden veranderingen in onmiddellijke en langdurige oscillaties synchroon plaats, wat te wijten is aan de wederzijdse invloed van de sympathische en parasympathische delen. In een aantal gevallen zijn echter onafhankelijke veranderingen in de soorten oscillaties mogelijk.

Bij het visueel beoordelen van CTG-opnamen wordt de variabiliteit van de basale snelheid vaak beoordeeld aan de hand van de amplitude van langdurige oscillaties, omdat de frequentie ervan moeilijk in te schatten kan zijn. De amplitude van langdurige oscillaties is het bereik tussen de hoogste en laagste hartslag gedurende 1 minuut.

In de normale toestand van de foetus zou er een zekere stabiliteit van de basale hartslag moeten zijn (het verschil tussen de niveaus van de basale hartslag voor elke 10 minuten registratie zou minder dan 10 slagen/min moeten zijn).

Er zijn verschillende opties voorgesteld voor het interpreteren van de variabiliteit van het basale ritme op basis van de amplitude van langdurige oscillaties, die zijn onderverdeeld in 2-5 categorieën.

De meest populaire verdeling van langdurige oscillaties op amplitude in 4 categorieën:

• “stille” of “nul” variabiliteit met een oscillatie-amplitude van 0 tot 5 slagen/min (Fig. 1);
• licht golvend type - 5-9 slagen/min (Fig. 2);
• golvend type - 10-25 slagen/min (Fig. 3);
• saltatoir of "springend" type - meer dan 25 slagen/min (fig. 4).

Het meest ongunstige is het type "mute".

Verhoogde variabiliteit van de basale dosering(toename van de oscillatieamplitude) dragen bij aan:

• matige hypoxie. Een toename van de variabiliteit van de basale snelheid is een compenserende reactie op een afname van de oxygenatie van het foetale lichaam;
• blootstelling aan externe stimuli die het foetale autonome zenuwstelsel stimuleren.

NAAR verminderde variatie in de basale snelheid(afname van de oscillatieamplitude) leidt tot:

• ernstige hypoxie, vergezeld van acidose, leidt tot remming van de functie van het centrale zenuwstelsel van de foetus;
• het gebruik van verdovende middelen, kalmerende middelen, barbituraten, die de activiteit van de centrale mechanismen van hartslagregulatie onderdrukken. Anticholinergica (atropine) blokkeren de impulsoverdracht naar de sinoatriale knoop; afwijkingen van het centrale zenuwstelsel (anencefalie) of afwijkingen in de ontwikkeling van het foetale hart die de mechanismen van de hartslagregulatie verstoren; een slaaptoestand die gepaard gaat met een afname van de amplitude van langdurige oscillaties als gevolg van een tijdelijke fysiologische afname van de activiteit van foetale regulerende centra.

Ook onderscheidend sinusoïdaal ritme(Fig. 5), waarin het cardiotocogram wordt gekenmerkt door regelmatige langdurige oscillaties met een amplitude van 5-15 slagen/min en een cyclusherhalingssnelheid van 2-5 per minuut.

Het CTG-opnamepatroon heeft de vorm van een sinusgolf. Dit type cardiotocogram wordt meestal geassocieerd met ernstige bloedarmoede, ernstige hypoxie en immuungecompromitteerde zwangerschap. Als een sinusoïdaal ritme wordt gedetecteerd en tekenen van foetaal lijden worden bevestigd met behulp van andere uitgebreide diagnostische methoden, is een vroege chirurgische bevalling raadzaam, omdat prenatale foetale sterfte mogelijk is.

Andere foetale hartritmestoornissen zijn onder meer: voortijdige samentrekkingen van de boezems en kamers van het hart, die op de CTG-opname verschijnen in de vorm van kortetermijnafwijkingen van de BHR. Deze veranderingen in de hartslag zijn meestal geen teken van foetale nood.

Ook gevonden voorbijgaande asystolie, uitgedrukt in de registratie door een snelle daling en herstel van de hartslag naar het oorspronkelijke niveau.

In het geval van foetale pathologie is dit in een aantal waarnemingen wel het geval intermitterend type basale variabiliteit(Fig. 6), dat wordt gekenmerkt door het periodiek verschijnen van opnamegebieden met een basale ritmevariabiliteit van minder dan 5 slagen/min.

Komt voor in 9-10% van de records moeilijk te interpreteren soort ritme, gekenmerkt door grillige variabiliteit in de hartslag van de foetus.

Het belangrijkste kenmerk van een cardiotocogram zijn langzame voorbijgaande fluctuaties in de foetale hartslag in de vorm van versnellingen, genaamd versnelling, en kortingen, die worden genoemd vertraging.

Tegen de tijd dat het versnellen of vertragen is voltooid, keert de hartslag terug naar het oorspronkelijke niveau. Dergelijke langzame schommelingen in de hartslag kunnen voorkomen periodiek, ontstaan ​​als reactie op samentrekkingen van de baarmoeder of slijtage sporadisch karakter als reactie op de actie van externe stimuli of manifestaties van foetale motorische activiteit.

Voorbijgaande veranderingen in de hartslag van de foetus karakteriseren de mate van zijn compenserende mogelijkheden.

Op het cardiotocogram versnelling(Fig. 7) manifesteren zich door een tijdelijke verhoging van de foetale hartslag met 15 slagen/min of meer, die minstens 15 s duurt (gemiddeld 20-60 s), wat te wijten is aan (3-adrenerge sympathische stimulatie van de foetale autonoom zenuwstelsel.

Vanwege het feit dat de amplitude langdurige oscillaties kan variëren van 0 tot 25 slagen/min of meer, identificatie van een versnelling met een tijdelijke verhoging van de hartslag met 15 slagen/min kan moeilijk zijn, en een dergelijke verandering kan ten onrechte worden aangezien voor oscillatie. In deze gevallen moeten versnellingen worden beschouwd als die veranderingen in de hartslag waarbij hun amplitude groter is dan de amplitude van de oscillatie.

Versnellingen zijn een reactie van het sympathische deel van het foetale autonome zenuwstelsel en treden op als reactie op:

• samentrekkingen van de baarmoeder;
• het effect van externe stimuli;
• foetale bewegingen.

Het begin en het einde van de versnelling vallen samen met het tijdstip waarop deze factoren zich manifesteren.

Sporadische versnellingen als reactie op externe stimuli en/of bewegingen van de foetus wijzen op de normale toestand en de effectieve regulerende invloed van het autonome zenuwstelsel op het hartritme.

Periodieke versnellingen als reactie op samentrekkingen van de baarmoeder worden veroorzaakt door geïsoleerde compressie van de navelstrengader zonder de bloedstroom door de slagaders te verstoren. Dit compensatiemechanisme is een weerspiegeling van de normale toestand van de foetus en een adequate cardiovasculaire reactie op stress.

Op beginfases De ontwikkeling van FPN is mogelijk: een afname van de hoeveelheid versnelling, het verschijnen van hun pathologische typen (hoge amplitude, multi-vertex), evenals een onvolledig herstel van het ritme na versnelling.

Vertragingen zijn tijdelijke dalingen van de hartslag van de foetus met 15 slagen/min of meer, die 15 seconden of langer duren.

Vertragingen zijn een gevolg van stoornissen in de uteroplacentale en foetoplacentale bloedstroom, gasuitwisselingsstoornissen in de intervilleuze ruimte, myocardiale hypoxie, hypovolemie, compressie van de navelstreng, wat leidt tot activering van vagale invloeden op het hartritme.

Er zijn drie hoofdtypen vertraging: Vroeg laat En variabel.

Vroege vertragingen(Fig. 8) vertegenwoordigen een compenserende reactie van het cardiovasculaire systeem als gevolg van druk op het hoofd van de foetus, die kan worden veroorzaakt door samentrekkingen van de baarmoeder of vaginaal onderzoek. Onder invloed van deze factoren vindt vagale stimulatie van temporale baroreceptoren plaats en neemt de foetale hartslag af.

Vroege vertragingen worden gekenmerkt door een regelmatige vorm met een gladde top. Hun begin en einde vallen in de tijd samen met de werking van irriterende factoren, en de amplitude bedraagt ​​meestal niet meer dan 30 slagen/min.

In de regel zijn er bij vroege vertragingen geen verstoringen in de basaalsnelheidsvariabiliteit, tachycardie of bradycardie.

Late vertragingen(Fig. 9) zijn een teken van verminderde BMD en progressieve foetale hypoxie. Het optreden van late vertragingen is te wijten aan het volgende pathogenetische mechanisme.

Late vertragingen in de registratie hebben een regelmatige vorm met één piek (de duur van de daling en het herstel van de hartslag vallen samen). De hartslag neemt af na het begin van de samentrekkingen van de baarmoeder, vertraagd met 20-60 seconden. De maximale afname vindt plaats na de piek van de contractie. De hartslag wordt na het einde van de contractie hersteld naar het oorspronkelijke niveau.

De diepte van de hartslagdaling is evenredig met de amplitude van de samentrekkingen van de baarmoeder en de ernst van de hypoxie, en bereikt 100 slagen/min.

In termen van amplitude (afname ten opzichte van de basale frequentie) worden vertragingen geclassificeerd als:

• longen- met een afname van maximaal 30 slagen/min;
• gematigd- met een afname van 30 naar 45 slagen/min;
• zwaar- met een afname van meer dan 45 slagen/min.

Late deceleraties gaan vaak gepaard met stoornissen in de basaalsnelheidsvariabiliteit, tachycardie of bradycardie. Het optreden van geïsoleerde late vertragingen zonder verstoringen in de variabiliteit van het basale ritme baart de foetus geen zorgen, maar vereist een zorgvuldiger dynamische monitoring.

Een ongunstig prognostisch teken zijn aanhoudende late vertragingen die niet kunnen worden geëlimineerd in combinatie met een afname van de variabiliteit van de basale snelheid, die wordt veroorzaakt door toenemende hypoxie en metabole acidose. Daaropvolgende verslechtering van hypoxie en depressie van de hartspierfunctie manifesteren zich door een afname van de amplitude van late vertragingen tot 3-5 slagen/min.

Variabele vertragingen(Fig. 10) ontstaan ​​in verband met stimulatie van de nervus vagus als gevolg van een tijdelijke verstoring van de bloedstroom in de bloedvaten van de navelstreng tijdens foetale bewegingen of samentrekkingen van de baarmoeder.

Dit is te wijten aan:

• samengedrukte navelstrenglussen;
• verstrikking van de navelstreng;
• vorming van een navelstrengknoop;
• korte navelstreng;
• verlies van navelstrenglussen.

Dit soort vertragingen verschilt van vroege en late vertragingen door de variërende duur, amplitude en tijd van optreden.

Variabele vertragingen vallen niet altijd samen in de tijd met samentrekkingen van de baarmoeder of bewegingen van de foetus. De duur van de daling van de hartslag komt vaak niet overeen met de duur van het herstel naar het beginniveau, en daarom worden variabele vertragingen gekenmerkt door een onregelmatige V-, U- en W-vormige registratie.

De amplitude van variabele vertragingen varieert sterk - van 30 tot 90 slagen/min, en hun duur - van 30 tot 60 seconden. Op het hoogtepunt van de vertragingen ligt de hartslag vaak onder de 100 slagen/min.

Variabele vertragingen worden als volgt geclassificeerd op basis van ernst:

• longen - die minder dan 30 seconden duurt, met een afname tot elk niveau en een snel herstel naar de begintoestand;
• gematigd- elke duur, met een daling van de hartslag tot 80 slagen/min en snel herstel naar het beginniveau;
• zwaar- langer dan 60 seconden duren, met een daling van de hartslag tot 60 slagen/min of minder en een langzaam herstel naar het oorspronkelijke niveau.

Variabele vertragingen die niet langer duren dan 45 seconden, met een snel herstel van de hartslag naar het oorspronkelijke niveau en die niet gepaard gaan met verstoringen van de basale hartslag, worden als acceptabel beschouwd en zijn geen reden tot bezorgdheid voor de foetus.

Ernstige variabele vertragingen die niet kunnen worden geëlimineerd en blijven optreden bij een langzaam herstel van de hartslag naar het oorspronkelijke niveau en andere stoornissen van het basale ritme duiden op ernstige foetale hypoxie en de aanwezigheid van acidose.

Een soort variabele vertragingen zijn langdurige vertragingen, waarvan de oorsprong te wijten is aan de volgende factoren:

• compressie van de navelstreng;
• stimulatie van de nervus vagus als gevolg van langdurige (1-2 min) compressie van het hoofd van de foetus;
• hyperactieve contractiele activiteit van de baarmoeder, leidend tot verstoring van de BMD;
• FPN met arteriële hypotensie;
• hypoxie bij de moeder.

Langdurige vertragingen, evenals variabele vertragingen, vallen niet samen met het begin en einde van de samentrekkingen van de baarmoeder en duren 60-90 seconden of langer. In dit geval neemt de hartslag af tot 1 slag/min of minder.

Dit type vertraging gaat vaak gepaard met een verminderde variabiliteit van de basale snelheid, tachycardie of herhaalde late vertragingen.

De prognose voor de foetus is slecht als langdurige vertragingen optreden na een reeks herhaalde ernstige late of variabele vertragingen. Deze situatie gaat vaak vooraf aan het optreden van bradycardie met een hartslag van 30-60 slagen/min en foetale dood.

Complexen versnelling - vertraging - versnelling(Fig. 11) manifesteren zich als een compenserende reactie als reactie op een geïsoleerde verstoring van de bloedstroom alleen in de navelstrengader tijdens voorbijgaande compressie, wat een weerspiegeling is van de interactie van baroreceptoren met de sympathische en parasympathische delen van het foetale autonome zenuwstelsel systeem.

ADA-complexen kunnen voorafgaan aan het optreden van variabele vertragingen bij toenemende compressie van de navelstreng en worden in de meeste gevallen beschouwd als een teken van foetale nood.

Een aanvullend diagnostisch teken voorgesteld door E.S. Gauthier et al. (1982), is ritme stabiliteit(Afb. 12).

Deze term verwijst naar het ritme van de hartactiviteit van de foetus waarbij er geen versnelling is. Bij die waarnemingen waarbij vertragingen op de cardiotocogrammen optreden, wordt de duur ervan ook opgenomen in de totale duur van het stabiele ritme. Ritmestabiliteit wordt uitgedrukt als een percentage van de totale duur van het cardiotocogram en duidt op een ongunstige toestand van de foetus.

Bij afwezigheid van zowel versnelling als vertraging tijdens het onderzoek, wordt het record gekarakteriseerd als eentonig ritme(Afb. 13).

Antenatale cardiotocografie

Om op basis van CTG-gegevens betrouwbare informatie over de toestand van de foetus te verkrijgen, moet aan een aantal voorwaarden worden voldaan.

In de prenatale periode is het raadzaam om CTG niet eerder uit te voeren dan vanaf de 32e week van de zwangerschap. Tegen die tijd wordt er een relatie gevormd tussen de hartactiviteit en de motorische activiteit van de foetus, die de functionaliteit van verschillende van zijn systemen weerspiegelt (centraal zenuwstelsel, spieren en cardiovasculair). Tegen de 32e week van de zwangerschap vindt ook de vorming van de activiteit-rustcyclus van de foetus plaats. In dit geval is de gemiddelde duur van de actieve toestand 50-60 minuten, en de rustige toestand - 20-30 minuten.

Van primair belang bij het beoordelen van de toestand van de foetus is de periode van zijn activiteit. Het is belangrijk dat tijdens de CTG ten minste een deel van de periode van foetale activiteit, vergezeld van zijn bewegingen, wordt geregistreerd. Rekening houdend met de kalme toestand van de foetus, moet de vereiste totale opnameduur 40-60 minuten zijn, waardoor mogelijke fout bij het beoordelen van de functionele toestand van de foetus.

De opname wordt uitgevoerd terwijl de zwangere vrouw op haar rug, op haar linkerzij ligt of in een comfortabele houding zit.

Heeft een zekere informatieve waarde bij het beoordelen van de toestand van de foetus tijdens de zwangerschap. niet-stresstest.

Als reactie op bewegingen of samentrekkingen van de baarmoeder verschijnt de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem op de CTG-opname, afhankelijk van de toestand ervan. De pathofysiologische betekenis van de niet-stresstest ligt in de relatie tussen de hartactiviteit van de foetus en zijn functionele activiteit, die de toestand van het cardiovasculaire systeem en het centrale zenuwstelsel weerspiegelt.

De non-stresstest duurt 20 minuten, waarbij de CTG-indicatoren worden beoordeeld. Tijdens de test is het noodzakelijk om episoden van foetale bewegingen die op de hartmonitorband zijn vastgelegd duidelijk te identificeren. De motorische activiteit van de foetus wordt geregistreerd door de zwangere vrouw zelf of door een speciale hartmonitorsensor.

Reactief de test wordt overwogen als:

• basale hartslag die overeenkomt met aanvaardbare grenzen;
• twee of meer versnellingen van ten minste 15 slagen/min gedurende 20 minuten observatie;
• normale variatie in de basale dosering.

De reactieve test geeft de normale toestand van de foetus aan. Maar zelfs met dit resultaat wordt aanbevolen om bij een groep met een hoog risico op de ontwikkeling van perinatale pathologie tweemaal per week een niet-stresstest uit te voeren.

Als er tijdens de observatie geen versnellingen optreden, wordt de test overwogen niet reactief. Als er één versnelling wordt geregistreerd, neemt de variatie in het basale ritme af tot 5 slagen/min of minder; de test wordt overwogen twijfelachtig.

Er moet rekening mee worden gehouden dat het optreden van tekenen van een niet-reactieve of dubbelzinnige test veroorzaakt kan worden door de slaap van de foetus.

Wanneer u de resultaten van een niet-reactieve test ontvangt, is het noodzakelijk om in de nabije toekomst een echografisch onderzoek en Doppler-echografie uit te voeren.

Als de uitslag van een non-stresstest twijfelachtig is, dient het onderzoek na enkele uren herhaald te worden en aangevuld met echografie en Dopplergegevens. Een reactieve non-stresstest wijst echter niet altijd op een bevredigende toestand van de foetus.

De niet-stresstest maakt alleen een primaire beoordeling van de foetale hartactiviteit mogelijk en identificeert een groep zwangere vrouwen met een hoog perinataal risico.

Om betrouwbaardere informatie uit CTG-gegevens te verkrijgen, kan men zich niet beperken tot een geïsoleerde beoordeling van versnellingen, waarvan de diagnostische en prognostische betekenis bij het bepalen van de normale en pathologische toestand van reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem in twijfel wordt getrokken.

Er wordt voorgesteld om dit te gebruiken als een uitgebreide beoordeling van de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem. akoestische test, waarbij een verandering in de hartslag als reactie op een gedoseerde geluidsstimulus een reactie veroorzaakt in de foetale hartslagcontrolesystemen.

De CTG wordt gedurende 10 minuten geregistreerd en als er gedurende deze tijd geen versnellingen worden waargenomen, wordt de test gestart.

Er klinkt gedurende 1-2 seconden een geluidssignaal en dit moment wordt genoteerd op de hartmonitorband. Geluidssignaal herhaal 3 keer met een interval van 1 minuut.

De proef wordt overwogen reactief, als er gedurende de volgende 10 minuten 2 versnellingen worden waargenomen. Anders wordt de test overwogen niet reactief.

Bij het visueel interpreteren van cardiotocogrammen zijn de volgende normale tekenen van prenatale CTG-indicatoren:

• basale hartslag binnen 110-160 slagen/min;
• basale ritmevariabiliteit 6-25 slagen/min;
• afwezigheid van vertragingen of aanwezigheid van sporadische, oppervlakkige en korte vertragingen;
• de aanwezigheid van twee of meer versnellingen in 20 minuten opname.

Afwijking van de gespecificeerde kenmerken van de bestudeerde indicatoren duidt op een schending van de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem.

De meest ongunstige tekenen die wijzen op stoornissen in de toestand van de foetus zijn de volgende veranderingen in CTG-opnamen:

• ernstige variabele vertragingen met een afname van de hartslag tot 60-70 slagen/min en die langer dan 60 seconden aanhouden, in combinatie met een afname van de basale ritmevariabiliteit, aanhoudende bradycardie en onvolledige terugkeer van de hartslag naar het oorspronkelijke niveau;
• langdurige vertragingen;
• diepe late vertragingen en hun combinatie met een afname van de basale ritmevariabiliteit;
• stabiel ritme met verhoogde oscillatie-amplitude;
• sinusoïdaal ritme dat meer dan 40% van de opname duurt;
• moeilijk te interpreteren type ritme.

Zoals uit onderzoeksresultaten blijkt, veranderen bij gestosis de variabiliteit van het basale ritme en het type versnellingen meestal pathologisch, nemen het aantal en de amplitude van de vertragingen toe en verandert hun type ten kwade.

De ontwikkeling van cerebrale ischemie bij pasgeborenen tijdens de zwangerschap, gecompliceerd door gestosis, wordt meestal voorafgegaan door de volgende veranderingen in CTG: tachycardie meer dan 170 slagen/min; bradycardie lager dan PO slagen/min; sinusoïdaal type ritme; intermitterend type basale ritmevariabiliteit; oscillatieamplitude minder dan 5 slagen/min; vermindering of afwezigheid van versnellingen; onvolledig herstel van het ritme na versnellingen of vertragingen; een toename van het aantal vertragingen en de aanwezigheid van hun variabele vormen, evenals hun hoge amplitude; toename van de duur van vertragingen met 90-100%; eentonig ritme en moeilijk te interpreteren opnames.

Sommige kenmerken van CTG zijn te wijten aan pathologische effecten van verschillende aard op de functie van het foetoplacentaire systeem, afhankelijk van zwangerschapscomplicaties.

Veranderingen in de hartactiviteit van de foetus met een langdurige dreiging van een miskraam verschijnen meestal op het cardiotocogram als lange delen van een monotoon ritme, een afname van het aantal versnellingen en het verschijnen van vroege en late vertragingen.

In geval van een postterm zwangerschap wordt vaker isoserologische onverenigbaarheid van het bloed van moeder en foetus, of diabetes mellitus, bradycardie of tachycardie waargenomen. In aanwezigheid van foetale IUGR werd een pathologisch type CTG gedetecteerd, gekenmerkt door het optreden van vertragingen van verschillende duur, minimale fluctuaties in het basale ritme, niet meer dan 1-5 slagen / min, evenals een afname van de frequentie van ogenblikkelijke oscillaties.

Er zijn enkele kenmerken van CTG geïdentificeerd in gevallen van schade aan het centrale zenuwstelsel van de foetus. Bij anencefalie wordt een afname van de basale snelheidsvariabiliteit in combinatie met oppervlakkige variabele vertragingen of langdurige bradycardie opgemerkt.

Sinusoïdaal ritme, late vertragingen in combinatie met een afname van de variabiliteit van het basale ritme en ernstige bradycardie worden waargenomen met ernstige afwijkingen in de ontwikkeling van het centrale zenuwstelsel van de foetus.

Methoden voor het interpreteren van CTG-resultaten

Er is een mening dat CTG onvoldoende informatief is bij het diagnosticeren van foetale aandoeningen, zoals blijkt uit het aanzienlijke aantal vals-positieve resultaten in de groep met pathologische veranderingen op het cardiotocogram in vergelijking met indicatoren voor de geboorte-uitkomst. Volgens andere gegevens viel de nauwkeurigheid van de voorspelling van de bevredigende toestand van pasgeborenen in meer dan 90% van de gevallen samen met de resultaten van CTG, wat wijst op het hoge vermogen van de methode om de normale toestand van de foetus te bevestigen. Dit is echter geen teken van een nadeel van de CTG-methode, maar duidt alleen op de lage informatie-inhoud van verschillende benaderingen voor het analyseren van het cardiotocogram.

Een van de meest huidige problemen Cardiotocografische monitoring is de interpretatie van gegevens verkregen tijdens het onderzoek. Momenteel kunnen bestaande methoden voor het beoordelen van de toestand van de foetus op basis van CTG-gegevens in twee groepen worden verdeeld.

Eén groep bestaat uit methoden voor computerevaluatie van CTG-opnamen met behulp van een speciale processor die in de hartmonitor is ingebouwd of met behulp van een extra computer. In dit geval gebruiken ze in de regel dure apparatuur en computerprogramma's die speciaal voor dit doel zijn gemaakt.

Deze methode voor het ontcijferen van CTG-gegevens heeft een aantal voordelen: objectiviteit bij het beoordelen van de toestand van de foetus, de afwezigheid van subjectieve analyse, het verkorten van de tijd die aan het uitvoeren van het onderzoek wordt besteed, het elimineren van de invloed van de foetale slaapfase op het eindresultaat, het mogelijkheid om CTG-opnamen en berekende indicatoren op te slaan en vervolgens snel te reproduceren. Computeranalyse van CTG bevestigt dat in prognostische termen de meest informatieve zijn: basaal ritme en de variabiliteit ervan, kenmerken van versnellingen en vertragingen.

De tot nu toe ontwikkelde geautomatiseerde CTG-beoordelingssystemen zijn gevarieerd. Vanwege de hoge kosten van apparatuur is het aantal onderzoeken met computerinformatieverwerking echter beperkt.

De tweede groep bestaat uit de eenvoudigste, meest toegankelijke en meest gebruikte visuele analysemethoden, vaak met behulp van CTG-scores. Momenteel worden verschillende schalen gebruikt om prenatale CTG te beoordelen. Onder hen zijn de meest voorkomende de schalen voorgesteld door W. Fischer et al. (1976), E.S. Gauthier et al. (1982), evenals hun verschillende wijzigingen.

Anderen zijn inmiddels geïdentificeerd Extra opties CTG, dat een hoge diagnostische waarde heeft, wordt in aanmerking genomen in de nieuwe schaal voor het beoordelen van de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem volgens CTG-gegevens (tabel 1).

Tabel 1. Schaal voor het beoordelen van de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem tijdens de zwangerschap

Punt	Basale hartslag, slagen/min	Variabiliteit van de basale dosering slagen/min	Acceleraties	Vertragingen
op basis van de hoeveelheid in verhouding tot de beweging van de foetus en de tonus van de baarmoeder ( N )	per type	op hoeveelheid en type in relatie tot foetale beweging en baarmoedertonus ( N )	op amplitude, slagen/min
5	110-150	10-25	Acceleraties > n/2 in 40 min		Geen of 1-2 per 40 minuten	Geen of maximaal 15
4	151-170	5-9	Acceleraties = n /2 gedurende 40 min	Hoge amplitude (> 30 slagen/min)	Vertragingen > 2, maar< n за 40 мин	15-30
3	> 170	> 25	Acceleraties< n /2 за 40 мин		Vertragingen > n in 40 min	31-45
2	109-101 of basale hartslag instabiel		Acceleraties< n /3 за каждые 40 мин Трудно интерпретируемый тип ритма	Onvolledig herstel van het basale ritme na acceleratie Moeilijk te interpreteren ritmetype	Variabele vertragingen Moeilijk te interpreteren ritmetype
1	100-70	<5		Afwezig binnen 40 minuten na observatie (stabiel ritme)	Eentonig ritme	61-80 Monotoon ritme Onvolledig herstel van ritme
0	<70	Sinusoïdaal ritme	Sinusoïdaal ritme	Sinusoïdaal ritme	Verlengde vertragingsduur met 90-100% sinusoïdaal ritme	Maximale hartslagverlaging< 70 Амплитуда >80 Sinusritme

Het gebruik van de schaal (zie Tabel 1) is gebaseerd op het feit dat de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem wordt beoordeeld, rekening houdend met CTG-indicatoren, die worden gekenmerkt door bepaalde normale en pathologische symptomen. Elk van de CTG-indicatoren wordt gescoord van 0 tot 5, afhankelijk van de geïdentificeerde dominante eigenschap. Het dominante teken is het teken dat overeenkomt met de meest uitgesproken pathologische verandering in deze indicator (laagste score).

De ontvangen punten worden opgeteld. Het resultaat moet worden gedeeld door 6 en, indien nodig, afgerond op een geheel getal, volgens de regels van de wiskunde.

De index verkregen tijdens de berekening geeft de staat van reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem aan op het moment van het onderzoek en is geen diagnose:

• 5 punten - reactiviteit binnen normale grenzen (Fig. 14);
• 4 punten - initiële verstoring van de reactiviteit (Fig. 15);
• 3 punten - matige verslechtering van de reactiviteit (Fig. 16);
• 2 punten - ernstige verslechtering van de reactiviteit (Fig. 17);
• 1 punt - ernstige verslechtering van de reactiviteit (Fig. 18);
• 0 punten - kritische verslechtering van de reactiviteit (Fig. 19).

De resultaten van het beoordelen van CTG-gegevens met behulp van de voorgestelde schaal correleren duidelijk met de gegevens van een echografisch onderzoek om tekenen van FPN te identificeren. Echografische tekenen van een gecompenseerde vorm van FPN worden meestal gecombineerd met een initiële verstoring van de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem. Zwangere vrouwen met echografische tekenen van een subgecompenseerde vorm van FPN ervaren meestal een matige vermindering van de reactiviteit. Als zwangere vrouwen echografische tekenen hebben van een gedecompenseerde vorm van FPN, is er sprake van een uitgesproken verminderde reactiviteit. Zwangere vrouwen met echografische tekenen van een kritische vorm worden gekenmerkt door zowel uitgesproken als ernstige verslechtering van de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem.

De voorgestelde CTG-beoordelingsschaal kan worden gebruikt als onderdeel van een uitgebreide diagnose om de ernst van FPN alleen tijdens de zwangerschap te bepalen.

Benadrukt moet worden dat CTG slechts een aanvullende instrumentele diagnostische methode is.

De conclusie over de resultaten van CTG stelt ons in staat alleen de aard van de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem te beoordelen is geen diagnose.

De resultaten van één enkele studie geven slechts een indirect beeld van de toestand van de foetus vanaf het moment van de studie gedurende maximaal een dag. Door verschillende omstandigheden kan de aard van de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem in kortere tijd veranderen. De ernst van stoornissen in de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem valt mogelijk niet altijd samen met de ernst van FPN. Het is echter raadzaam om de resultaten van verschillende vormen van FPN in ogenschouw te nemen. Een voorlopig echografisch onderzoek met een functionele beoordeling van de toestand van het foetoplacentaire complex en Doppler-echografie zijn noodzakelijk.

Verdere dynamische monitoring met behulp van CTG moet gepaard gaan met andere methoden voor complexe diagnostiek.

Cardiotocografie tijdens de bevalling

Intrapartum cardiale monitoring, een van de meest informatieve diagnostische methoden, stelt u in staat de toestand van de foetus tijdens de bevalling te controleren en de contractiele activiteit van de baarmoeder te beoordelen. CTG-gegevens vergemakkelijken de beoordeling van de effectiviteit van corrigerende therapie en dienen vaak als reden voor het veranderen van de tactieken voor arbeidsmanagement.

Idealiter zou de bevalling van elke vrouw moeten worden gevolgd door middel van hartmonitoring. Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan vroegtijdige en uitgestelde bevalling, opwinding en stimulering van de bevalling, bevalling met stuitligging, evenals bevalling met FPN en meconiumkleuring van het vruchtwater.

Bij gebruik van CTG tijdens de bevalling worden dezelfde indicatoren bestudeerd als tijdens de zwangerschap. Veranderingen in de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem tijdens de bevalling hebben dezelfde pathofysiologische mechanismen als tijdens de zwangerschap. De kenmerken van normale en pathologische symptomen van deze indicatoren verschillen enigszins van die van prenatale CTG.

Met een fysiologisch beloop eerste fase van de bevalling De hartactiviteit van de foetus ondergaat meestal geen significante veranderingen. Tekenen die de normale toestand van de foetus in de eerste fase van de bevalling met hoofdpresentatie aangeven, zijn onder meer:

• basale snelheid variërend van 115 tot 160 slagen/min;
• amplitude van foetale hartslagoscillatie van 10 tot 25 slagen/min;
• versnellingen van een normaal type met een amplitude van maximaal 30 slagen/minuut in een hoeveelheid die overeenkomt met contracties;
• enkele vertragingen met een amplitude van maximaal 15 slagen/min of de afwezigheid ervan.

De aanwezigheid van andere tekenen van de bestudeerde indicatoren duidt op een schending van de foetale toestand.

Veranderingen in CTG-indicatoren tijdens de bevalling zijn aanzienlijk afhankelijk van de aard van het beloop en de gebruikte therapie.

In de eerste fase van fysiologische arbeid tachycardie komt voor bij 3,0-3,4% van de geanalyseerde cardiotocogrammen, de frequentie neemt toe tot 5,4-5,5% tegen het einde van de tweede fase van de bevalling.

Bij gecompliceerde bevallingen komt tachycardie vaker voor, wat een van de tekenen is van foetale hypoxie, vooral als het gepaard gaat met late vertragingen en een afname van de variabiliteit van het basale ritme.

Bradycardie bij de foetus heeft het, bij afwezigheid van afwijkingen in de contractiele activiteit van de baarmoeder, een overwegend vagaal mechanisme. Irritatie van de nervus vagus kan het gevolg zijn van compressie van de navelstrengvaten of ernstige hypoxie.

Bij het beoordelen Variabiliteit van de basale snelheid Tijdens de bevalling moet speciale aandacht worden besteed aan het optreden van oscillaties met een amplitude van 5 slagen/min of minder, die worden veroorzaakt door foetale hypoxie en acidose.

De combinatie van dit symptoom met tachycardie, progressieve bradycardie en de aanwezigheid van late en variabele vertragingen duidt hoogstwaarschijnlijk op foetaal lijden tijdens de bevalling.

Er moet aan worden herinnerd dat de variabiliteit van het basale ritme ook afneemt nadat de vrouw tijdens de bevalling pijnstillers, narcotica, neuroleptica en sedativa heeft gekregen.

Saltatoir of springend ritme duidt meestal op compressie van de navelstreng en vertegenwoordigt een compenserende reactie tijdens de initiële verschijnselen van hypoxie. Bovendien kan een toename van de amplitude van oscillaties optreden bij vroegtijdige breuk van het vruchtwater en oligohydramnion.

De verschijning op de opname vormt ook een gevaar voor de foetus. sinusoïdaal ritme.

De eerste fase van de ontwikkeling van foetale hypoxie tijdens de bevalling brengt vaak met zich mee het verminderen van het aantal periodieke versnellingen, wat duidt op remming van de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem als reactie op samentrekkingen van de baarmoeder, evenals op het optreden van versnelling van een aangepast type (multivertex en met een amplitude van meer dan 30 slagen/min).

Gebruikelijk, vroege enkele vertragingen in de eerste fase van de bevalling hebben geen significante invloed op de toestand van de foetus, en ze worden even vaak geregistreerd tijdens het fysiologische en pathologische verloop van de bevalling. Langdurige registratie van vroege vertragingen is echter een van de eerste tekenen van hypoxie.

De belangrijkste oorzaak van vroege vertraging is irritatie van de kernen van de nervus vagus als gevolg van kortdurende compressie van het hoofd van de foetus tijdens weeën.

Morfofunctionele en reologische veranderingen in FPN dragen bij aan een pathologische toename van de vasculaire weerstand, verstoring van de hemodynamiek in de intervilleuze ruimte, wat op zijn beurt een afname van de oxygenatie van de foetus veroorzaakt. Een extra factor in de vermindering van de gasuitwisseling tijdens de bevalling is een afname van de BMD en FPC tijdens de weeën. Hiermee wordt het uiterlijk geassocieerd late en diepe variabele vertragingen.

Dergelijke tijdelijke dalingen van de hartslag van de foetus, vooral bij een amplitude van meer dan 45 slagen/min, herhaald bij elke contractie, zijn een ongunstig prognostisch teken van de uitkomst van de bevalling voor de foetus, aangezien ze worden veroorzaakt door ernstige hypoxie en metabole acidose. De aanwezigheid van late vertragingen tijdens de eerste fase van de bevalling gaat vaak vooraf aan de ontwikkeling van neurologische complicaties bij de pasgeborene.

Tijdens de bevalling neemt, in verhouding tot de ernst van de gestosis, het aantal observaties met late en variabele vertragingen, evenals met onvolledig herstel van het basale ritme na vertraging, toe. Tegelijkertijd gebeurt dit het verdiepen van de amplitude van de vertraging en hun duur, evenals een afname van de variabiliteit van het basale ritme, wat duidt op een ongunstige toestand van de foetus.

Ook de verschijning op de opname heeft een negatieve prognostische waarde voor de uitkomst van de bevalling. CTGstabiel ritme.

De resultaten van CTG worden strikt individueel beoordeeld, alleen in combinatie met klinische gegevens, evenals met de resultaten van andere onderzoeken die aan de vooravond van of tijdens de bevalling zijn uitgevoerd.

De meest ongunstige tekenen van foetale beperkingen volgens CTG-gegevens tijdens de bevalling zijn:

• tachycardie van 161 tot 180 slagen/min of meer;
• bradycardie lager dan 100 slagen/min;
• sinusoïdaal ritmetype;
• oscillatieamplitude minder dan 5 slagen/min;
• intermitterend type basale ritmevariabiliteit;
• de aanwezigheid van multivertexversnellingen of ADA-complexen;
• onvolledig herstel van het ritme na versnelling of vertraging;
• stabiel ritme;
• een progressieve toename van het aantal en de duur van de vertragingen, de aanwezigheid van hun late en variabele vormen, evenals vertragingen met een grote amplitude.

Voor tweede fase van de bevalling met hoofdpresentatie bepaalde kenmerken van CTG zijn kenmerkend.

Tijdens het fysiologische verloop van de uitzettingsperiode varieert de basale hartslag van 110 tot 170 slagen/min, en als reactie op elke duw zijn vertragingen met een amplitude van maximaal 80 slagen/min toegestaan.

De eerste tekenen van foetale nood in de tweede fase van de bevalling omvatten bradycardie tot 90 slagen/min, een intermitterende vorm van basale ritmevariabiliteit, late en W-vormige variabele vertragingen met een amplitude tot 60 slagen/min.

Een ernstige foetale stoornis gaat gepaard met bradycardie van minder dan 90 slagen/min en het optreden van lange, late en U-vormige variabele vertragingen als reactie op duwen.

Kenmerken van de interpretatie van CTG-gegevens in de eerste fase van de bevalling

Gezien het grote aantal CTG-parameters en de verscheidenheid van hun combinaties, is de interpretatie van de resulterende opname vaak moeilijk.

Tot op heden zijn computerprogramma's die het mogelijk maken CTG-gegevens tijdens de bevalling te beoordelen, afhankelijk van de periode en de foetale presentatie, nog niet wijdverspreid.

Voor visuele beoordeling is het mogelijk om een ​​scoreschaal te gebruiken voor de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem in de eerste fase van de bevalling met hoofdpresentatie, die in de tabel wordt weergegeven. 4.2.

Het gebruik van deze schaal tijdens de bevalling is gebaseerd op dezelfde regels en principes die werden gebruikt bij de gegevensbeoordelingsschaal

CTG tijdens de zwangerschap. De criteria voor het bepalen van de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem tijdens de bevalling in punten (van 0 tot 5) zijn vergelijkbaar met die tijdens de zwangerschap:

• 5 punten - reactiviteit binnen normale grenzen;
• 4 punten - initiële verslechtering van de reactiviteit;
• 3 punten - matige verslechtering van de reactiviteit;
• 2 punten - ernstige verslechtering van de reactiviteit;
• 1 punt - ernstige verslechtering van de reactiviteit;
• 0 punten - kritische verslechtering van de reactiviteit.

Het is raadzaam om deze schaal te gebruiken als integraal onderdeel van een uitgebreide diagnose tijdens de bevalling, waarbij rekening wordt gehouden met de resultaten van onderzoeken die tijdens de zwangerschap zijn verkregen.

Bij het uitvoeren van intrapartummonitoring moet ook rekening worden gehouden met de aard van de bevalling, die de toestand van de foetus aanzienlijk beïnvloedt. De contractiele activiteit van de baarmoeder moet worden geanalyseerd in relatie tot de snelheid waarmee de baarmoederkeelholte wordt geopend, de voortgang van de foetus, evenals de functionele toestand van de baarmoederhals en de duur van individuele bevallingsperioden.

De externe CTG-methode, die ook de registratie van de contractiele activiteit van de baarmoeder omvat, maakt het mogelijk om de duur van de weeën, hun frequentie, ritme en relatieve amplitude te bepalen.

Tijdens het normale verloop van de eerste fase van de bevalling duur van de weeën varieert gemiddeld van 85 tot 93 s.

Frequentie van weeën in de actieve fase van de eerste fase van de bevalling is het 3-4 in 10 minuten, en frequentie duwen in de tweede periode bereikt het 5 in 10 minuten.

Aan het begin van de eerste fase van de bevalling varieert het verschil in intervallen tussen de weeën binnen 3 minuten of meer. Dan worden de weeën ritmischer en bedraagt ​​het verschil in intervallen niet meer dan 1-2 minuten. Het ritme van de weeën moet tijdens de registratie elke 20 minuten worden gecontroleerd.

Met de externe registratiemethode is ook een relatieve beoordeling van de omvang van de baarmoederactiviteit op basis van de amplitude van de weeën mogelijk.

Inherent zwakke arbeid de afwezigheid van een toename in de frequentie en sterkte van de weeën gaat gepaard met een vertraging of stopzetting van de voortgang van het presenterende deel van de foetus en het openen van de baarmoederhals.

Voor ongecoördineerde arbeid gekenmerkt door een toename van de baarmoedertonus met lage amplitude in de intervallen tussen de weeën of een toename van de weeën van meer dan 5 in 10 minuten, wanneer de baarmoeder geen tijd heeft om te ontspannen in de intervallen tussen de weeën, en de weeën intens worden, maar niet ritmisch.

De hyperactieve, ongecoördineerde aard van de bevalling, die diepgaande verstoringen van de BMD en FPC veroorzaakt, is een van de belangrijkste factoren die leiden tot foetale hypoxie en ongunstige perinatale uitkomsten.

Een uitgebreide beoordeling van de contractiele activiteit van de baarmoeder en de toestand van de foetus met behulp van constante monitoring tijdens de bevalling stelt ons in staat om opkomende pathologische veranderingen objectief en snel te identificeren, onmiddellijk met passende therapie te beginnen en de juiste tactieken voor arbeidsbeheer te kiezen.

Tabel 4.2. Schaal voor het beoordelen van de reactiviteit van het foetale cardiovasculaire systeem in de eerste fase van de bevalling met hoofdpresentatie

Punt	Basale hartslag, slagen/min	Basale ritmevariabiliteit, slagen/min	Acceleraties	Vertragingen
N )	per type	per type ten opzichte van weeën ( N )	op amplitude, slagen/min
5	115-160	10-25	Periodiek, overeenkomend met n	Normaal uiterlijk, amplitude tot 30 slagen/min	Geen Vroeg 1-2 in 20 minuten	Geen of maximaal 15
4	161-180	5-9	Periodiek, niet minder dan n/2; enkel sporadisch	Hoge amplitude (> 30 slagen/min)	Vroeg, meer dan twee in 20 minuten, maar	16-30
3	>180	>25	Periodiek, minder dan n/2; sporadisch overheersen	Multivertex- en/of ADA-complexen	Vroeg, overeenkomend met n, of laat 1-2 in 20 minuten	31-45
2	114-101 of basale hartslag instabiel	Intermitterend type basale ritmevariabiliteit Moeilijk te interpreteren ritmetype	Alleen sporadisch Moeilijk om het ritmetype te interpreteren	Onvolledig herstel van het basale ritme. Moeilijk te interpreteren ritmetype	Laat en/of variabel meer dan twee in 20 minuten Ritmetype moeilijk te interpreteren	46-60 of moeilijk te interpreteren ritmetype
1	100-70	<5	Afwezig binnen 40 minuten na observatie (stabiel ritme)	Afwezig binnen 40 minuten na observatie (stabiel ritme)	Laat en/of variabel, meer dan n Monotoon ritme Onvolledig ritmeherstel	61-80 of eentonig ritme
0	<70	Sinusoïdaal ritme	Sinusoïdaal ritme	Sinusoïdaal ritme	Verlenging van de vertragingsduur met 90-100% of sinusoïdaal ritme	Maximale hartslagverlaging< 70 Амплитуда >80 Sinusritme

Om de aard van het verloop van de zwangerschap en de toestand van de foetus te beoordelen, wordt in een aantal gevallen invasieve diagnostische methoden gebruikt, waarvan sommige worden uitgevoerd met echografische controle.

Een aanzienlijk deel van prenatale invasieve onderzoeken betreft cytogenetische diagnose van chromosomale ziekten. In deze gevallen zijn de indicaties voor de implementatie ervan: de leeftijd van de moeder is 35 jaar en ouder; de geboorte van een kind met een chromosomale pathologie in een gezin; dragerschap van een familiale chromosomale afwijking; vermoeden van de aanwezigheid van aangeboren afwijkingen bij de foetus; de aanwezigheid van echografische tekenen van chromosomale pathologie; abnormale niveaus van moedermarkers in serum.

De keuze voor een invasieve diagnostische methode wordt bepaald door de relevante indicaties, de duur van de zwangerschap, de toestand van de zwangere vrouw en er wordt ook rekening gehouden met haar toestemming.

In het eerste trimester van de zwangerschap wordt meestal transcervicale of transabdominale chorionvillusaspiratie uitgevoerd. In het tweede trimester worden vruchtwaterpunctie, transabdominale aspiratie van placentavlokken en transabdominale cordocentese (punctie van navelstrengvaten) uitgevoerd.

Invasieve ingrepen worden uitgevoerd in aanwezigheid van de resultaten van een gynaecologisch onderzoek van de zwangere vrouw en laboratoriumtestgegevens (bloed- en urinetests, tests op syfilis, HIV, hepatitis B en C, uitstrijkje van vaginale afscheiding, enz. - volgens naar indicaties).

4.8.1. Onderzoek naar vruchtwater

Bepaling van dergelijke kenmerken van vruchtwater als hoeveelheid, kleur, transparantie, cytologische en biochemische samenstelling, hormoongehalte, heeft in sommige gevallen een belangrijke diagnostische waarde voor het beoordelen van de aard van het verloop van de zwangerschap en de toestand van de foetus.

Het volume vruchtwater kan worden bepaald met behulp van zowel klinische onderzoeksmethoden (meten van de omtrek van de buik en de hoogte van de baarmoederfundus, palpatie) als met behulp van echografie. Bij gebruik van deze methoden kunnen de meest nauwkeurige resultaten die wijzen op een abnormale hoeveelheid vruchtwater worden verkregen bij ernstige oligohydramnion of polyhydramnion.

In borderline-situaties, die zich manifesteren door relatieve of matige oligohydramnion of polyhydramnion, is de beoordeling van het volume vruchtwater grotendeels subjectief. Zelfs als echografie de vruchtwaterindex berekent, is de diagnostische waarde van de methode laag.

Als een abnormale hoeveelheid vruchtwater wordt vermoed, is een belangrijk diagnostisch criterium het dynamisch monitoren van de snelheid waarmee de hoeveelheid vruchtwater verandert.

Met behulp van amnioscopie wordt een transcervicaal onderzoek van de onderste pool van de vruchtzak uitgevoerd, waardoor het mogelijk wordt de kleur van het vruchtwater en de consistentie ervan te bepalen, een mengsel van meconium of bloed te detecteren en de aanwezigheid van kaasachtige vlokken. smeermiddel. Indicaties voor deze diagnostische procedure zijn verdenking op chronische foetale hypoxie, postterm zwangerschap, isoserologische onverenigbaarheid van het bloed van moeder en foetus. Contra-indicaties zijn onder meer ontstekingsziekten van de vagina en baarmoederhals, placenta previa.

Vruchtwater kan worden verkregen voor biochemisch, hormonaal, immunologisch, cytologisch of genetisch onderzoek met behulp van een vruchtwaterpunctie.

Vruchtwaterpunctie. Transabdominale toegang." />

Rijst. 4.42. Vruchtwaterpunctie. Transabdominale toegang.

1 - baarmoederhals; 2 - vagina; 3 - vruchtwater; 4 - baarmoeder; 5 - placenta.

Indicaties voor deze diagnostische procedure omvatten meestal de noodzaak van cytogenetische diagnose van chromosomale ziekten. In meer zeldzame gevallen wordt vruchtwaterpunctie uitgevoerd in geval van foetale hypoxie, isoserologische onverenigbaarheid van het bloed van moeder en foetus, om de mate van foetale volwassenheid te beoordelen (aan de hand van de verhouding van lecithine- en sfingomyelineconcentraties of aan de hand van het aantal anucleaire lipidenbevattende “ oranje” cellen), en de noodzaak van microbiologisch onderzoek van het vruchtwater. Contra-indicaties: dreiging van een miskraam en infectie van het geslachtsorgaan. De procedure wordt uitgevoerd onder echografie, waarbij de toegang wordt gekozen afhankelijk van de locatie van de placenta en de foetus. In dit geval worden zowel transabdominale (Fig. 4.42) als transcervicale vruchtwaterpunctie uitgevoerd.

Tot de complicaties van deze manipulatie behoren voortijdig scheuren van het vruchtwater, vroeggeboorte, letsel aan de foetus, abruptie van de placenta, schade aan de navelstreng, letsel aan de blaas en darmen van de moeder, en chorioamnionitis.

4.8.2. Foetaal bloedonderzoek

De resultaten van een onderzoek naar foetaal bloed verkregen uit de navelstreng of uit de bloedvaten van de hoofdhuid verschaffen betrouwbare en belangrijke informatie over de toestand ervan.

Bloed uit de navelstrengvaten wordt verkregen door middel van trans-abdominale cordocentese, waarbij de navelstrengvaten onder echografie worden aangeprikt.

Indicaties voor het uitvoeren van deze diagnostische procedure zijn de noodzaak om chromosomale ziekten bij de foetus te diagnosticeren door karyotypering, verdenking van intra-uteriene infectie, foetale hypoxie, isoserologische incompatibiliteit van moederlijk en foetaal bloed. Cordocentese wordt uitgevoerd na 18 weken zwangerschap. De contra-indicaties zijn dezelfde als voor een vruchtwaterpunctie.

Onder de complicaties zijn de meest voorkomende complicaties: voortijdig scheuren van het vruchtwater, voortijdige zwangerschapsafbreking en bloeding uit een lek bloedvat.

Om het capillaire bloed van de foetus tijdens de bevalling te bestuderen, wordt het met behulp van een amnioscoop uit de bloedvaten van de hoofdhuid gehaald. De pH-waarde (concentratie vrije waterstofionen) in het resulterende bloedmonster wordt beoordeeld. Als de pH-waarde hoger is dan 7,25, wordt ervan uitgegaan dat de foetus niet aan hypoxie lijdt en wordt de toestand als normaal geclassificeerd. Als de pH-waarde tussen 7,20 en 7,24 ligt, wordt aangenomen dat de foetus matige hypoxie ervaart en moeten er maatregelen worden genomen om de mate van oxygenatie te verhogen. Een pH-waarde lager dan 7,20 duidt op ernstige foetale hypoxie, vergezeld van metabole acidose, waarvoor een spoedbevalling noodzakelijk is.

4.8.3. Zuurstofverzadiging van de foetus tijdens de bevalling

Een van de moderne objectieve en veilige methoden voor het beoordelen van de functionele toestand van de foetus tijdens de bevalling is pulsoximetrie, een niet-invasieve methode voor het continu bepalen van de foetale zuurstofverzadiging (SpO2), die de verzadiging van hemoglobine in arterieel bloed met zuurstof weerspiegelt. .

De mate van verzadiging wordt uitgedrukt als een percentage van het oxyhemoglobinegehalte ten opzichte van de som van de concentraties oxyhemoglobine en zuurstofarm hemoglobine (met uitzondering van carboxyhemoglobine en methemoglobine):

Bij moderne instrumenten is de methode voor het bepalen van de verzadigingswaarde gebaseerd op twee principes. Ten eerste hebben zuurstofrijk hemoglobine en zuurstofarm hemoglobine verschillende capaciteiten om licht te absorberen en te reflecteren, afhankelijk van de golflengte. In de gebruikte sensoren zenden de LED's afwisselend rood en infrarood licht uit, die verschillende golflengten hebben.

Ten tweede verandert het volume arterieel bloed in de weefsels en daarmee het vermogen van het bloed om licht te absorberen als gevolg van de pulsatie die wordt veroorzaakt door hartslagen. Tijdens de systole neemt de lichtabsorptie toe, als gevolg van een toename van het bloedvolume in het weefsel, en tijdens de diastole neemt deze dienovereenkomstig af. In dit geval verandert de hoeveelheid gereflecteerd licht ook omgekeerd.

Bij de instrumenten die voor onderzoek worden gebruikt, moet de pulsoximetersensor in direct contact staan ​​met de foetale huid. De fotodetector van de sensor, die zich in hetzelfde vlak bevindt als de lichtgevende elementen, meet gereflecteerd licht, waarvan de grootte omgekeerd evenredig is aan de hoeveelheid geabsorbeerd licht.

Door de kenmerken te analyseren van rood en infrarood licht dat wordt gereflecteerd door de bloedstroom onder de sensor, schat de pulsoximeter de hoeveelheid verzadiging tijdens het onderzoek.

Moderne pulsoximeters zijn gekalibreerd volgens normen voor verzadigingswaarden gemeten in foetale bloedmonsters tijdens de bevalling en die op betrouwbare wijze foetale hypoxie weerspiegelen.

Pulsoximetrie wordt gebruikt bij de bevalling met een hoofdpresentatie van de foetus, de afwezigheid van een vruchtzak en de opening van de baarmoederhals met minimaal 3 cm. Contra-indicaties voor het gebruik van de techniek zijn bloedafscheiding uit het geslachtsorgaan, placenta previa, meerdere zwangerschappen, de aanwezigheid van infecties en een litteken op de baarmoeder.

Voordat met het onderzoek wordt begonnen, wordt de pulsoximetersensor, ingebracht in de baarmoederholte, op de foetale wang of in het slaapgedeelte geplaatst, vrij van haar, waardoor vervorming van het gereflecteerde lichtsignaal wordt geëlimineerd.

Door de gebogen vorm van het werkoppervlak van de sensor en de druk van de wanden van de baarmoeder kan deze op de plaats van toediening stevig op het hoofd van de foetus worden bevestigd. In dit geval beschadigt de sensor het weefsel van het geboortekanaal van de moeder niet en bedraagt ​​de SpO2-registratietijd 60 minuten of meer binnenoppervlak van de baarmoederwand als het hoofd van de foetus verkeerd is ingebracht.

Tijdens het normale verloop van de bevalling varieert de verzadigingswaarde gemiddeld van 45 tot 65% en neemt vanaf het begin tot aan het einde geleidelijk af met 5-10%.

In dit geval treden bepaalde veranderingen in de verzadigingswaarde op, afhankelijk van de fasen van samentrekking van de baarmoeder. De hoogste SpO2-waarden worden geregistreerd tijdens de pauze tussen de baarmoedercontracties. Aan het begin van de contractie is er een lichte afname van de verzadigingswaarde, gevolgd door een stijging op het hoogtepunt van de contractie (vergelijkbaar met de SpO2-waarde tussen de contracties) en een significante afname aan het einde van de contractie.

De aard van veranderingen in de waarde van verzadiging tijdens weeën is te wijten aan een aantal factoren: veranderingen in de hemodynamiek in de baarmoederslagaders en in de slagaders van de navelstreng, veranderingen in de waarde van de intra-uteriene druk, veranderingen in de hartslag van de foetus.

Bij foetale hypoxie neemt het verzadigingsniveau gemiddeld met 15-20% af in vergelijking met de norm. De mate van vermindering van de foetale verzadiging tijdens de bevalling is rechtstreeks afhankelijk van de ernst van de hypoxie.

Als de toestand van de foetus verstoord is, is er ook een patroon van veranderingen in de SpO2-waarde, afhankelijk van de fasen van samentrekking van de baarmoeder. De afname van SpO2 die wordt waargenomen aan het begin van de weeën wordt het meest uitgesproken op het hoogtepunt van de samentrekking van de baarmoeder, gevolgd door een toename naarmate de baarmoeder ontspant. Hoe uitgesprokener de hypoxie, hoe lager de SpO2-waarde op het hoogtepunt van de contractie. Dergelijke veranderingen zijn een ongunstig prognostisch teken dat gepaard gaat met een hoog risico op het ontwikkelen van complicaties van hypoxische oorsprong bij de foetus.

De foetale pulsoximetriemethode heeft een aantal voordelen ten opzichte van andere methoden om de toestand van de foetus tijdens de bevalling te beoordelen, omdat deze sneller reageert op veranderingen in het zuurstofgehalte in het foetale bloed. Het is echter het meest raadzaam om pulsoximetrie toe te passen als er volgens de CTG-gegevens tekenen zijn die wijzen op significante foetale afwijkingen. Een verzadiging van minder dan 30% is een kritische waarde voor de foetus.

Een snelle afname van de saturatie tot minder dan 30%, vooral in combinatie met ongunstige CTG-symptomen (bradycardie, verminderde basale variabiliteit, diepe late deceleraties), is een indicatie voor een spoedabdominale bevalling. Indien mogelijk is het echter raadzaam om de pH-waarde van bloed uit de bloedvaten van de huid van het foetale hoofd te beoordelen. Als de pH-waarde hoger is dan 7,25, kan de bevalling via het natuurlijke geboortekanaal worden voortgezet. Bij een pH van 7,24-7,20 en lager is een noodtoediening via de buik noodzakelijk.

Als, tegen de achtergrond van ongunstige CTG-symptomen, de verzadigingswaarde meer dan 30% bedraagt, dan is er in feite voldoende zuurstoftoevoer naar de foetus en ervaart deze geen hypoxie.

Er is een duidelijk verband tussen de mate van verzadiging van hemoglobine met zuurstof in het arteriële bloed van de foetus tijdens de bevalling en de toestand van pasgeborenen. Lage FSpO2-waarden (minder dan 30%) correleren ook met lage pH-waarden in het bloed bij pasgeborenen (pH, een toename van het basetekort (BE) en een afname van de hoeveelheid bufferbases (BB), wat samen duidt op hypoxie bij pasgeborenen, vergezeld van metabole acidose. CBS en gasniveaus De bloedsamenstelling bij pasgeborenen geeft de mate van hypoxie aan tijdens de intrapartumperiode, wat wordt bevestigd door een lage Apgar-score bij de geboorte en klinische manifestaties van complicaties van hypoxische genese.

Bijgevolg maken de resultaten van foetale pulsoximetrie het niet alleen mogelijk om de kwestie van de tactieken voor arbeidsmanagement snel op te lossen en de optimale bevallingsmethode te kiezen, maar ook om de perinatale uitkomsten te voorspellen.

De pulsoximetriemethode is eenvoudig te gebruiken en kan worden gebruikt in verloskundige instellingen van elk niveau. Het gebruik van foetale pulsoximetrie verhoogt het risico op intra-uteriene infectie van de foetus niet en verhoogt niet de frequentie van postpartum purulente-inflammatoire complicaties bij postpartumvrouwen.

4.8.4. Chorionvillus-bemonstering

Met behulp van deze diagnostische procedure worden chorionvillicellen verkregen voor foetale karyotypering als cytogenetische diagnose van chromosomale ziekten noodzakelijk is, evenals voor het bepalen van het geslacht van de foetus. De manipulatie wordt zowel transcervicaal als transabdominaal uitgevoerd in de vroege stadia van de zwangerschap (10-14 weken) of transabdominaal na 20-24 weken onder echografische controle. Chorionweefsel wordt verzameld door aspiratie. Contra-indicaties zijn de dreiging van een miskraam en infectie van het geslachtsorgaan.

Complicaties zijn onder meer bloedingen, de vorming van subchorionische hematomen, zwangerschapsafbreking en intra-uteriene infectie.

4.8.5. Fetoscopie

Om de aanwezigheid van foetale ontwikkelingsafwijkingen door direct onderzoek op te helderen, wordt foetoscopie gebruikt. Bij deze methode worden delen van de foetus onderzocht via een endoscoop die transabdominaal in de vruchtwaterholte wordt ingebracht en worden indien nodig monsters van vruchtwater, bloed of foetaal weefsel genomen. Contra-indicaties: dreiging van een miskraam en intra-uteriene infectie.

Complicaties van foetoscopie zijn onder meer het vroegtijdig scheuren van het vruchtwater, voortijdige zwangerschapsafbreking en, minder vaak, bloedingen en intra-uteriene infectie.

Screening is een systeem van activiteiten en medisch onderzoek, tests en procedures gericht op de voorlopige identificatie van personen bij wie de kans op een bepaalde ziekte groter is dan die van de rest van de onderzochte bevolking. Screening is een voorbereidende fase van onderzoek. Personen met een positief screeningresultaat hebben aanvullend onderzoek nodig om pathologie vast te stellen of uit te sluiten.

Basisconcepten van elke screening:
gevoeligheid van een screeningstest - het vermogen om personen met een screenbare ziekte te identificeren;
De specificiteit van een screeningstest is het vermogen om personen die niet aan een bepaalde ziekte lijden correct te identificeren.

Als er geen combinatie is tussen de testresultaten en de ziekte van de patiënt, worden vals-negatieve en vals-positieve resultaten vastgesteld. De kans op een ziekte bij een bekend testresultaat wordt de prognostische waarde genoemd.

Bij elke zwangerschap is er kans op ontwikkelingsstoornissen en/of chromosomale afwijkingen bij de foetus. Het basisrisico op foetale chromosomale afwijkingen hangt af van de leeftijd van de vrouw, en het individuele risico wordt berekend door het basisrisico te vermenigvuldigen met de waarschijnlijkheidsratio's van screeningstests die tijdens een bepaalde zwangerschap zijn uitgevoerd.

In ontwikkelde landen zijn er verschillende prenatale screeningprogramma's, voornamelijk gebaseerd op biochemische parameters en echografie. Het gebruik van alleen deze technologieën met verdere bevestiging maakt het mogelijk om het aantal geboorten van kinderen met erfelijke en aangeboren foetale pathologieën met ongeveer 30% te verminderen. Benadrukt moet worden dat de effectiviteit van dergelijke onderzoeken evenredig is aan de volledigheid van de dekking ervan onder zwangere vrouwen. Het is aangetoond dat het bij volledige dekking mogelijk is om de frequentie van chromosomale pathologie met 40-45% te verminderen, en neurale buisdefecten met 85-90%. Screening wordt onderscheiden in het eerste en tweede trimester.

In dit geval moet worden benadrukt dat het nationale project Gezondheids- en demografisch beleid, ontwikkeld door de Raad onder de president van de Russische Federatie in Sectie nr. 1, Over het programma voor prenatale (antenatale) diagnose van ontwikkelingsstoornissen bij kinderen..., voorziet in de overdracht van alle prenatale diagnostische activiteiten van het tweede naar het eerste trimester; daarom moet screening in het eerste trimester een prioriteit zijn.

Screening in het eerste trimester
De huidige screening van zwangere vrouwen in het eerste trimester is gebaseerd op echografiegegevens en de bepaling van maternale serummarkers [zwangerschapsgeassocieerd plasmaproteïne A (PAPP-A) en vrije β-subeenheid van humaan choriongonadotrofine] gevolgd door een uitgebreide softwareberekening van het individuele risico op het krijgen van een kind met een chromosomale pathologie (Beschikking van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland van 12 november 2012 nr. 572n). Om screening te ondergaan, wordt een zwangere vrouw met een zwangerschapsduur van 11-14 weken naar een medische organisatie gestuurd die prenatale diagnostiek op expertniveau biedt om een ​​uitgebreide prenatale (antenatale) diagnose van ontwikkelingsstoornissen bij kinderen uit te voeren.

Bij het interpreteren van de resultaten van een onderzoek naar biochemische markers wordt er rekening mee gehouden dat hun kwantitatieve fluctuaties kunnen afhangen van het feit dat de patiënten tot verschillende populaties en etnische groepen behoren, en van de onderzoeksmethode. Daarom worden individuele resultaten beoordeeld met behulp van MoM (Multiple of Median) - de verhouding tussen de individuele markerwaarde en de mediaan die voor een bepaalde populatie is bepaald. Het wordt algemeen aanvaard dat normale waarden van biochemische markers binnen het bereik van 0,5-2,0 MoM vallen.

Zwangerschapsgerelateerde PAPP-A wordt uitgescheiden door de trofoblast. De concentratie is niet afhankelijk van het geslacht en het gewicht van het kind, maar neemt toe afhankelijk van de duur van de zwangerschap. Bij chromosomale afwijkingen bij de foetus neemt de concentratie ervan aanzienlijk af, en deze afname is het meest uitgesproken in de 10-11e week van de zwangerschap (ongeveer 0,5 MoM). De meest opvallende afname van de PAPP-A-concentratie wordt waargenomen bij trisomieën 21, 18 en 13, en in mindere mate bij aneuploïdie van de geslachtschromosomen. Een afname van de concentratie van PAPP-A wordt ook opgemerkt in gevallen die niet geassocieerd zijn met chromosomale pathologie van de foetus - tijdens spontane abortus, vroeggeboorte, enz. Humaan choriongonadotrofine wordt geproduceerd door elk type trofoblastisch weefsel, inclusief hydatidiforme moedervlek, chorionadenoom en chorioncarcinoom. Bij trisomie 21 (syndroom van Down) neemt de concentratie van de vrije hCG-keten in de foetus aanzienlijk toe (ongeveer 2 MoM), en bij trisomie 18 (syndroom van Edward) neemt deze af.

Van de vele echografische markers van foetale chromosomale pathologie is de toename van de dikte van de nekplooi de belangrijkste. De optimale periode voor het meten van de dikte van de nekplooi is 11-14 weken zwangerschap. De dikte van de nekruimte neemt toe met toenemende coccygeale-pariëtale grootte van de foetus, daarom zijn er voor elke coccygeale-pariëtale grootte van de foetus mediaanwaarden en 95% centielen. Om deze indicator te beoordelen zijn zowel moderne echografie-apparaten als hooggekwalificeerde specialisten nodig. Een toename van de dikte van de nekplooi gaat gepaard met een verhoogd risico op trisomieën 21, 18, het syndroom van Turner, evenals vele andere chromosomale en niet-chromosomale syndromen.

Screening in het tweede trimester
In een aantal landen worden p-fetoproteïne, humaan choriongonadotrofine en ongeconjugeerd estradiol gebruikt als screeningsmarkers voor het tweede trimester van de zwangerschap na een periode van 15-20 weken. Volgens sommige gegevens is screening in het tweede trimester het minst nauwkeurig en leidt het tot het grootste aantal onnodige invasieve diagnostische procedures. In het geval van screening van het eerste trimester is de bepaling van biochemische markers van het tweede trimester niet vereist, en bij afwezigheid van screening van het eerste trimester is dit op verzoek van de familie mogelijk. Volgens het bevel van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland nr. 572n omvat de screening van het tweede trimester (18-21e week van de zwangerschap) alleen een echografie om laat manifesterende aangeboren afwijkingen van de foetus uit te sluiten.

Geen enkele wijziging in de screeningstests kan worden beschouwd als een indicatie voor zwangerschapsafbreking of voor het voorschrijven van aanvullende onderzoeken naar chromosomale pathologie van de foetus. Om het individuele risico op chromosomale afwijkingen bij de foetus te bepalen, bestaat er speciale software. In Rusland zijn beide buitenlandse programma's voor het berekenen van individuele risico's wijdverbreid - LifeCycle (Finland), ASTRAIA (Duitsland), PRISCA (Duitsland), en een aantal binnenlandse programma's - PROGNOZ (Moskou), ISIDA (St. Petersburg) en PRESKRIN (Novosibirsk). ). Het meest opvallend is het ASTRAIA-programma, dat is ontworpen voor screening in het eerste trimester, een risicodrempel biedt van 1/100, overeenkomend met de drempelrisico volgens het bevel van het Ministerie van Volksgezondheid van Rusland nr. 572n, en controle omvat over de meting van indicatoren tijdens echografie en constante auditing. Als wordt vastgesteld dat een zwangere vrouw een hoog risico loopt op chromosomale afwijkingen bij de foetus (individueel risico 1/100 of hoger), en als er in welk trimester van de zwangerschap dan ook aangeboren afwijkingen (misvormingen) worden vastgesteld bij de foetus, zal de verloskundige gynaecoloog verwijst de vrouw naar een medisch genetisch consult om het probleem van het uitvoeren van bevestigende diagnostiek met behulp van invasieve onderzoeksmethoden op te lossen. Als er een diagnose wordt gesteld bij de foetus, worden verdere tactieken voor zwangerschapsmanagement bepaald door een perinataal consult van artsen.

DNA-SCREENING OP NEUPLOIDIES
De afgelopen jaren zijn methoden voor niet-invasieve prenatale DNA-screening van foetale aneuploïdieën in het bloed van de moeder ontwikkeld en in de klinische praktijk geïntroduceerd, gebaseerd op de analyse van extracellulair foetaal DNA dat in de bloedbaan van de moeder circuleert in hoeveelheden die voldoende zijn voor analyse al vanaf de 10e eeuw. -11e week van de zwangerschap.

Momenteel wordt DNA-screening uitgevoerd op de meest voorkomende chromosomale aneuploïdieën van de foetus - trisomie 21 (Down-syndroom), trisomie 18 (Edwards-syndroom), trisomie 13 (Patau-syndroom), evenals numerieke stoornissen van de geslachtschromosomen die leiden tot Turner syndromen (monosomie op het X-chromosoom bij vrouwelijke foetussen) en Klinefelter (de aanwezigheid van twee X-chromosomen bij mannelijke foetussen). Tegelijkertijd overtreffen de gevoeligheid en specificiteit van DNA-screening alle andere screeningsmethoden en bereiken ze in het bijzonder voor trisomie 21 respectievelijk 99% en 99,9%. Soortgelijke indicatoren voor andere chromosomen liggen in het bereik van 90-99,9%. Potentieel heeft DNA-screening het vermogen om chromosomale microdeleties en microduplicaties te detecteren, maar op dit moment zijn dergelijke onderzoeken niet voldoende gevalideerd en daarom lijkt het gebruik ervan ongepast. De belangrijkste voordelen van niet-invasieve prenatale DNA-screening van aneuploïdieën:
veiligheid voor moeder en foetus - voor analyse is alleen een monster van het veneuze bloed van de zwangere vrouw (9-20 ml) nodig;
hoge efficiëntie bij het identificeren van vrouwen die risico lopen op aneuploïdie bij de foetus;
de mogelijkheid om onderzoek te doen in het eerste trimester van de zwangerschap.

Beperkingen en nadelen van niet-invasieve prenatale DNA-screening op aneuploïdie:
er is geen informatie over het volledige karyotype, structurele afwijkingen van chromosomen, chromosomaal mozaïcisme, monogene ziekten;
niet informatief in geval van meerlingzwangerschap, evenals in geval van zelfverkleining van foetussen in de vroege stadia van de zwangerschap;
beperkt gebruik tijdens zwangerschap als gevolg van IVF met een donoreicel en tijdens draagmoederschap;
relatief hoge kosten en duur van de implementatie. DNA-screening met maternaal bloed is bedoeld om vrouwen te identificeren die een hoog risico lopen op foetale aneuploïdie en is geen vervanging van invasieve diagnostische tests. Als chromosomale afwijkingen worden gedetecteerd met behulp van DNA-screening in het bloed van de moeder, zijn bevestigende diagnostische invasieve procedures noodzakelijk. Biochemisch testen van alfa-foetoproteïne kan niet worden vervangen door DNA-screening in het bloed van de moeder, omdat het de identificatie van een breder scala aan foetale misvormingen mogelijk maakt, waaronder neurale buisdefecten en misvormingen van de buikwand die niet geassocieerd zijn met chromosomale aneuploïdieën.

Ondanks de huidige beperkingen heeft niet-invasieve prenatale DNA-screening op aneuploïdie, naarmate deze zich verder ontwikkelt, het potentieel om de basis te worden van screeningprogramma's in het eerste trimester. De introductie van deze technologie als routinematige screening van zwangere vrouwen zou een doorbraak kunnen betekenen in de zorg voor zwangere vrouwen en het aantal pasgeborenen met chromosomale afwijkingen aanzienlijk kunnen verminderen.

INVASIEVE METHODEN VOOR PRENATALE DIAGNOSE

Prenatale (met andere woorden: prenatale) diagnostiek is een van de jongste en snelst groeiende gebieden van de moderne reproductieve geneeskunde. Vertegenwoordigt het proces van het detecteren of uitsluiten van verschillende ziekten bij de foetus in de baarmoeder, prenatale diagnose en medische genetische counseling op basis van de resultaten ervan beantwoorden essentiële vragen voor elke toekomstige ouder. Is de foetus ziek of niet? Hoe kan een ontdekte ziekte de levenskwaliteit van een ongeboren kind beïnvloeden? Is het mogelijk om de ziekte effectief te behandelen nadat de baby is geboren? Deze antwoorden stellen het gezin in staat om bewust en tijdig de kwestie van het toekomstige lot van de zwangerschap op te lossen - en daardoor het mentale trauma te verzachten dat wordt veroorzaakt door de geboorte van een baby met een ongeneeslijke invaliderende pathologie.

Modern prenatale diagnose maakt gebruik van verschillende technologieën. Ze hebben allemaal verschillende mogelijkheden en mate van betrouwbaarheid. Sommige van deze technologieën worden overwogen: echografie (dynamische monitoring) van de ontwikkeling van de foetus en screening van maternale serumfactoren niet-invasief of minimaal invasieve - d.w.z. er is geen chirurgische ingreep in de baarmoederholte nodig. Deze diagnostische procedures zijn praktisch veilig voor de foetus en worden zonder uitzondering aanbevolen voor alle aanstaande moeders. Andere technologieën (bijvoorbeeld vlokkentest of vruchtwaterpunctie) zijn dat wel invasief - d.w.z. chirurgische ingreep in de baarmoederholte met zich meebrengen om foetaal materiaal te verwijderen voor daaropvolgende laboratoriumtests.

Het is duidelijk dat invasieve procedures onveilig zijn voor de foetus en daarom alleen in speciale gevallen worden toegepast. In het kader van één artikel is het onmogelijk om alle situaties waarin een gezin invasieve diagnostische procedures nodig heeft, in detail te analyseren - de manifestaties van erfelijke en aangeboren ziekten die in de moderne geneeskunde bekend zijn, zijn te divers. Er kan echter nog steeds een algemene aanbeveling worden gegeven aan alle gezinnen die een kinderwens hebben: ga zeker naar een medisch genetisch consult (bij voorkeur vóór de zwangerschap) en negeer in geen geval echografie en serumscreening. Dit zal het mogelijk maken om de kwestie van de noodzaak (en rechtvaardiging) van invasief onderzoek tijdig op te lossen. Met de belangrijkste kenmerken van verschillende methoden prenatale diagnostiek vindt u in de onderstaande tabellen.

Vruchtwaterpunctie

De overgrote meerderheid van de onderstaande methoden prenatale diagnostiek aangeboren en erfelijke ziekten komen tegenwoordig op grote schaal in Rusland voor. Echografisch onderzoek van zwangere vrouwen wordt uitgevoerd in prenatale klinieken of medisch-genetische diensteninstellingen.

Daar kan (in een aantal steden) ook screening van maternale serumfactoren plaatsvinden (de zogenaamde “triple test”). Invasieve procedures worden voornamelijk uitgevoerd in grote verloskundige centra of interregionale (regionale) medische en genetische consultaties. Misschien zullen al deze vormen van diagnostische zorg in Rusland in de zeer nabije toekomst geconcentreerd worden in speciale centra prenatale diagnostiek. Althans, zo ziet het Russische ministerie van Volksgezondheid de oplossing voor het probleem.

CHORION

Nou, zoals ze zeggen, we zullen afwachten. In de tussentijd zou het een goed idee zijn als alle inwoners van steden en dorpen in het hele land die van plan zijn hun gezin uit te breiden, zich vooraf informeren over de mogelijkheden die er op dit terrein zijn. prenatale diagnostiek lokale medicijnen zijn beschikbaar. En als deze kansen onvoldoende zijn, ontstaat er behoefte aan kwaliteit prenatale diagnose objectief beschikbaar is, moet u zich onmiddellijk richten op onderzoek van de aanstaande moeder buiten haar geboorteplaats.

CARDOCENTESE

Bovendien zou in dit geval een deel van de financiële kosten heel goed kunnen worden gedragen door het zeer lokale gezondheidszorgsysteem, dat niet beschikt over het soort diagnostische dienst dat nodig is voor het gezin.

INVASIEVE METHODEN VOOR PRENATALE DIAGNOSE
Naam van methode	Data van zwangerschap	Gebruiksaanwijzingen	Studieobject	Methodologie	Methode mogelijkheden	Voordelen van de methode	Nadelen van de methode, risico tijdens de procedure
Chorionvillusbiopsie	10-11 weken.	Hoge kans op erfelijke ziekten (de kans op het ontdekken van een ernstige ziekte bij de foetus, vergelijkbaar met het risico op een miskraam na een biopsie).	Cellen van het chorion (buitenste kiemmembraan).	1 manier. Een kleine hoeveelheid chorionweefsel wordt met een spuit opgezogen via een katheter die in het cervicale kanaal wordt ingebracht. Methode 2. Het weefselmonster wordt in een spuit getrokken met behulp van een lange naald die via de buikwand in de baarmoederholte wordt ingebracht. Beide opties voor vlokkenbiopsie worden poliklinisch uitgevoerd of met een korte ziekenhuisopname van de zwangere vrouw. De manipulatie wordt uitgevoerd onder echografie. Afhankelijk van de praktijk in een bepaalde medische instelling, wordt de biopsie uitgevoerd onder lokale of algemene anesthesie (anesthesie). Vóór de procedure moet een vrouw een laboratoriumonderzoek ondergaan (bloedonderzoek, uitstrijkjes, enz.).	Bepaling van het Down-syndroom, Edwards-syndroom, Patau-syndroom en andere chromosomale ziekten bij de foetus, gepaard gaand met ernstige misvormingen of mentale retardatie. Diagnose van genetische ziekten (de reeks gediagnosticeerde erfelijke ziekten hangt af van de mogelijkheden van een bepaald laboratorium en kan variëren van enkele genetische syndromen tot tientallen verschillende invaliderende ziekten). Het bepalen van het geslacht van de foetus. Vaststelling van biologische relatie (vaderschap).	Snel resultaat (binnen 3-4 dagen na inname van het materiaal). Het is mogelijk om vóór de 12e week een ernstige invaliderende ziekte bij de foetus te diagnosticeren, wanneer de zwangerschapsafbreking plaatsvindt met minder complicaties voor de vrouw en de stressbelasting voor familieleden ook wordt verminderd.	Om een ​​aantal technische redenen is het niet altijd mogelijk om een ​​kwalitatieve analyse van weefselmonsters uit te voeren. Er bestaat een klein risico op het verkrijgen van vals-positieve en vals-negatieve resultaten als gevolg van het zogenaamde fenomeen. “placentair mozaïcisme” (niet-identiteit van het genoom van de chorioncellen en het embryo). Langdurige blootstelling van de foetus aan echografie, waarvan de onschadelijkheid niet is bewezen. Risico op accidentele schade aan de membranen. Risico op nadelige effecten op het verloop van de zwangerschap bij Rhesus-conflict. Risico op een miskraam (van 2 tot 6%, afhankelijk van de toestand van de vrouw). Risico op foetale infectie (1-2%). Risico op bloedingen bij vrouwen (1-2%). Risico (minder dan 1%) op bepaalde afwijkingen in de ontwikkeling van de foetus: er zijn gevallen van grove misvormingen van de ledematen beschreven bij pasgeborenen die een vlokkentest ondergingen. Over het algemeen is het risico op complicaties bij een vlokkenbiopsie laag (niet meer dan 2%).
Placentocentese (late vlokkentest)	II trimester van de zwangerschap.	De indicaties voor een vlokkenbiopsie zijn vergelijkbaar.	Cellen van de placenta.	De techniek is vergelijkbaar met de hierboven beschreven tweede methode van chorionvillusbiopsie. Het wordt uitgevoerd onder lokale of algemene anesthesie, poliklinisch of met een korte ziekenhuisopname van de vrouw. De vereisten voor het onderzoek van een zwangere vrouw vóór de placentacentese zijn identiek aan die voor een vlokkenbiopsie.	Soortgelijke opties voor vlokkentest.		Het kweken van cellen verkregen uit placentacentese kan minder effectief zijn dan het kweken van chorioncellen, dus soms (zeer zelden) is het nodig om de procedure te herhalen. Dit risico is afwezig in laboratoria die moderne cytogenetische diagnostische methoden toepassen. Onderzoek uitvoeren in een redelijk vergevorderd stadium van de zwangerschap (als er een ernstige pathologie wordt ontdekt, vereist zwangerschapsafbreking tijdens deze periode langdurige ziekenhuisopname en is er sprake van complicaties).
Vruchtwaterpunctie	15-16 weken.	Hetzelfde als voor vlokkenbiopsie en placentacentese. Vermoeden van de aanwezigheid van bepaalde aangeboren ziekten en pathologische aandoeningen bij de foetus.	Het vruchtwater en de daarin aanwezige foetale cellen (afgeschilferde foetale huidcellen, epitheelcellen uit de urinewegen, enz.).	Vruchtwater wordt in een injectiespuit opgezogen met behulp van een naald die via de buikwand in de baarmoederholte wordt ingebracht. De manipulatie wordt uitgevoerd onder controle van een echoapparaat, poliklinisch of met een korte ziekenhuisopname. Lokale anesthesie wordt meestal gebruikt, maar het is heel goed mogelijk om de procedure onder algemene anesthesie uit te voeren. Vóór de procedure ondergaat een zwangere vrouw een laboratoriumonderzoek dat lijkt op dat van een vlokkenbiopsie en placentacentese.	Diagnose van verschillende chromosomale en genziekten. Bepaling van de mate van volwassenheid van de foetale longen. Bepaling van de mate van zuurstofgebrek van de foetus. Bepaling van de ernst van het Rh-conflict tussen moeder en foetus. Diagnose van bepaalde foetale misvormingen (bijvoorbeeld grove misvormingen van de hersenen en het ruggenmerg, anencefalie, exencefalie, spina bifida, enz.).	Een breder bereik (in vergelijking met vlokkenbiopsie en andere invasieve methoden voor prenatale diagnose) van gedetecteerde pathologieën. De kans op een miskraam is iets kleiner dan bij een vlokkentest. Dit risico is slechts 0,5-1% hoger dan bij zwangere vrouwen die helemaal geen invasieve onderzoeken hebben ondergaan.	Technologische problemen. Omdat er zeer weinig foetale cellen in het verzamelde monster zitten, is het noodzakelijk om ze de kans te geven zich onder kunstmatige omstandigheden te vermenigvuldigen. Dit vereist speciale voedingsmedia, een bepaalde temperatuur, reagentia en complexe apparatuur. Een behoorlijk lange tijd (van 2 tot 6 weken) voor chromosoomanalyse. Resultaten worden gemiddeld na 20-22 weken verkregen. Als de diagnose wordt bevestigd, gaat de zwangerschapsafbreking in dit stadium gepaard met een groter aantal complicaties dan bijvoorbeeld in de 12e week. Het morele trauma van familieleden is ook sterker 1 . Langdurige blootstelling van de foetus aan echografie, waarvan de onschadelijkheid niet is bewezen. Het risico op een baby met een laag geboortegewicht neemt licht toe. Er is een laag (minder dan 1%) risico op ademnood bij de pasgeborene.
Cordocentese	Na de 18e week van de zwangerschap.	Vergelijkbaar met die voor vlokkenbiopsie en placentacentese.	Foetaal navelstrengbloed.	Er wordt een foetaal bloedmonster genomen uit de navelstrengader, die onder echografie wordt aangeprikt met een naald die in de baarmoederholte wordt ingebracht via een lek in de voorste buikwand van de vrouw. De procedure wordt uitgevoerd onder lokale of algemene anesthesie, poliklinisch of met een korte ziekenhuisopname van de vrouw. De vereisten voor het onderzoeken van een vrouw vóór een cordocentese zijn identiek aan die voor een vlokkenbiopsie.	De mogelijkheden van vlokkenbiopsie en placentacentese, gedeeltelijk vruchtwaterpunctie, zijn vergelijkbaar. Mogelijkheid tot therapeutische manipulaties (toediening van medicijnen, enz.).	Minimale kans op complicaties.	Onderzoek uitvoeren tijdens een lange zwangerschapsperiode (als er een ernstige pathologie wordt ontdekt, vereist zwangerschapsafbreking tijdens deze periode langdurige ziekenhuisopname en is er sprake van complicaties).

Foetale weefselbiopsie omdat een diagnostische procedure wordt uitgevoerd in het tweede trimester van de zwangerschap onder echografie. Om ernstige huidlaesies (ichthyosis, epidermolyse) te diagnosticeren, wordt een biopsie van de foetale huid uitgevoerd, gevolgd door een pathomorfologisch onderzoek. Om Duchenne-dystrofie te diagnosticeren, wordt een foetale spierbiopsie uitgevoerd. Het biopsiemonster wordt onderzocht met behulp van de immunofluorescentiemethode. Dergelijke methoden geven in deze en in een aantal andere gevallen correctere resultaten, waardoor het mogelijk is een nauwkeurige diagnose te stellen of deze met vertrouwen af ​​te wijzen.

Fetoscopie(inbrengen van een sonde en onderzoek van de foetus) levert geen grote problemen op met de moderne flexibele optische technologie. De methode van visueel onderzoek van de foetus om aangeboren afwijkingen te detecteren, wordt echter alleen voor speciale indicaties gebruikt. Het wordt uitgevoerd na 18-19 weken zwangerschap. Fetoscopie vereist het inbrengen van een endoscoop in de vruchtwaterholte, wat zwangerschapscomplicaties kan veroorzaken. Miskramen komen voor in 7-8% van de gevallen. Tegelijkertijd worden bijna alle aangeboren afwijkingen die met foetoscopie kunnen worden waargenomen, ook met behulp van echografie gediagnosticeerd. Het is duidelijk dat de echografieprocedure eenvoudiger en veiliger is.

Literaire referenties:

http://www.medichelp.ru/posts/view/5863

http://www.9months.ru/press/10/13/index.shtml

Verloskunde. Nationaal Leiderschap, Ed. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakova, V.E. Radzinsky, G.M. Savelyeva.

Alles over zwangerschap en bevalling S. Zaitsev

Verloskunde en gynaecologie Een korte gids voor praktische vaardigheden Kostyuchek D.F.