ГЛАВА 5 ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА ПРИ УХОДЕ ЗА ДЕТЬМИ

ГЛАВА 5 ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА ПРИ УХОДЕ ЗА ДЕТЬМИ

Уход за больным ребенком является составной частью лечебного процесса и призван обеспечить не только высокую эффективность комплекса терапевтических воздействий, но и, прежде всего, полное выздоровление больного. В стационаре уход за ребенком осуществляется как медицинскими работниками (врач, медицинская сестра), так и родственниками больного. Продолжительность контактов медицинских работников с больным ребенком и ближайшими родственниками может быть различной. Эти контакты иногда продолжаются многие недели или месяцы (и даже годы). Подобные обстоятельства обусловливают строгое соблюдение этико-деонтологических принципов во взаимоотношениях медицинских работников, а также медицинских работников с больными детьми и их родственниками.

Медицинская этика, являющаяся составной частью этики, рассматривает гуманистические, нравственные начала в деятельности медицинских работников. Слово «этика» произошло от греческого ethos - обычай. Именно нормы, правила и обычаи регулируют поведение и взаимоотношения людей в обществе. На этой основе сформулированы наиболее обобщенные понятия морали или этической категории для медицинских работников: долг, честь, достоинство, совесть, счастье.

Принципы медицинской этики должны соблюдаться медиками в их повседневной деятельности.

Долг медицинского работника - оказать помощь больному на самом высоком профессиональном уровне и никогда и ни под каким предлогом не участвовать в действиях, направленных против физического и психического здоровья людей.

В круг вопросов медицинской этики входят и проблемы, от успешного решения которых зависят жизнь и здоровье не только ныне живущих, но и будущих поколений. К ним относятся борьба за мир, борьба против создания и накопления средств массового уничтожения, охрана окружающей среды.

Для медицинской сестры долг заключается прежде всего в четком выполнении всех возложенных на нее обязанностей по уходу за боль-

ными детьми, одно из главных - назначения врача: режим, диета, инъекции, раздача лекарственных средств, измерение температуры тела и т.д.

Выполнение врачебных распоряжений будет более эффективным, если медицинская или младшая медицинская сестра работает не формально, а, повинуясь внутреннему стремлению помочь больному, облегчит его страдания, ускорит выздоровление. Все это требует самодисциплины, постоянного совершенствования профессионального мастерства и пополнения знаний.

Немаловажное значение при этом имеет личность медицинской сестры. Если медицинский работник является квалифицированным специалистом, профессионально выполняет свои обязанности, но не умеет наладить контакт с больными, то его действия не принесут должного лечебного эффекта. Проявление заботы, внимания, вежливое и ласковое обращение, добрая улыбка также являются элементами долга, так как помогают ребенку адаптироваться в новой обстановке.

От понятия долга неотделимы понятия чести и достоинства, выражающиеся в соответствующем самосознании личности, т.е. в стремлении медицинского работника поддерживать свою репутацию, добрую славу; понимание общественной значимости своей профессии, профессиональная гордость, желание повышать квалификацию и качество работы.

Понятие «совесть» в отличие от других категорий медицинской этики включает в себя нравственное самосознание человека, ответственность за свое поведение. Совесть теснейшим образом сочетается с такими моральными ценностями, как честность и правдивость, справедливость, уважение прав других людей, выполнение своих профессиональных обязанностей. Понятие «счастье» подразумевает философско-этический ответ на вопрос о смысле жизни, а понятие о счастливой жизни неотделимо от понятия здоровья. Медицинский работник должен видеть высокий смысл своей работы в оказании помощи больным, чувствовать и получать удовлетворение от своей работы.

Медицинская деонтология (от греч. deontos - должное, надлежащее) - совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей. Она входит в раздел медицинской этики, поскольку последняя охватывает более широкий круг вопросов. Деонтология изучает принципы поведения медицинского персонала, направленные

на максимальное повышение эффективности лечения, устранение неблагоприятных факторов в медицинской деятельности и вредных последствий неполноценной медицинской работы.

Согласно Международному кодексу врачебной деонтологии, выделяют два стратегических требования к врачу и среднему медицинскому работнику: 1) знание и 2) доброжелательное отношение к людям.

Взаимоотношения медицинских работников. В условиях стационара взаимоотношения медицинских работников имеет особое значение. Любое нарушение этики взаимоотношений медицинских работников, невыполнение ими профессиональных обязанностей сказывается на эффективности лечебного процесса. Недопустимо выяснение отношений между медицинскими работниками любых должностей в присутствии больных детей или их родственников. Замечание младшему по должности должно быть сделано тактично. Необходимо соблюдать субординацию в отношениях между медицинскими работниками, т.е. подчинение младшего по должности работника более старшему: младшая медицинская сестра - постовая медицинская сестра - процедурная сестра - старшая медицинская сестра - врач - заведующий отделением.

Медицинские работники не должны вести разговоры на профессиональные темы при больных детях. Важно учитывать, что некоторые отличаются мнительностью, легковнушаемы и у них могут развиться ятрогении, т.е. заболевания, спровоцированные действием медицинского работника и относящиеся к психопатиям.

Отношение к детям. К детям любого возраста отношение должно быть ровным, доброжелательным. Это правило необходимо соблюдать с первых дней пребывания в больнице. Помните, что дети бурно реагируют на ваш приход в группу (палату); после того как вы уйдете, постоянному медицинскому персоналу бывает трудно их успокоить.

Медицинские работники, непосредственно находящиеся среди детей, всегда должны учитывать психологические особенности больных, их переживания, чувства. Дети старшего возраста, особенно девочки, наиболее чувствительны и в первые дни пребывания в стационаре нередко замыкаются, «уходят в себя». Для лучшего понимания состояния детей важно, помимо выяснения индивидуальных психологических особенностей ребенка, знать обстановку в семье, социальное и должностное положение родителей. Все это необходимо для организации правильного ухода за больным ребенком в стационаре и эффективного его лечения.

При общении с больными медицинская сестра испытывает эмоциональное напряжение, иногда вызванное неправильным поведением детей, их капризами, необоснованными требованиями родителей и т.п. В этих случаях медицинская сестра, как и любой медицинский работник, должна сохранять спокойствие, не поддаваться сиюминутным настроениям, уметь подавлять в себе раздражительность и чрезмерную эмоциональность.

Недопустимо разделение детей на «хороших» и «плохих», а тем более выделять «любимчиков».

Дети необыкновенно чувствительны к ласке и тонко чувствуют отношение к ним взрослых. Тон разговора с детьми всегда должен быть ровным, приветливым. Все это способствует установлению между ребенком и медицинским персоналом доброжелательных, доверительных отношений и оказывает на больного положительное влияние.

Большое значение при общении с ребенком имеет чуткость, т.е. стремление понять его переживания. Терпеливая беседа с ребенком позволяет выявить личностные особенности, доминирующее переживание, помогает в постановке диагноза. Нужно не только формально выслушать жалобы больного ребенка, но и проявить теплое участие, соответственно реагируя на услышанное. Больной успокаивается, видя отношение медицинского работника, а последний получает дополнительную информацию о ребенке. Напротив, резкий или фамильярный тон в разговоре создает препятствие для установления нормальных взаимоотношений больного и медицинской сестры. Всегда помните слова выдающегося врача XIX в. М.Я. Мудрова о том, что во время обследования больной сам исследует медицинского работника. Вот почему поверхностный расспрос, недостаточное внимание ко вновь поступившему в отделение ребенку могут вызвать недоверие, повышенную тревожность и настороженность у детей, особенно воспитывающихся в семье и не посещающих детские учреждения.

Взаимоотношения медицинских работников с родителями и близкими больного ребенка. Родители, особенно матери, в большинстве случаев тяжело переживают заболевание ребенка. Мать тяжелобольного в той или иной степени психически травмирована, и ее реакции могут быть неадекватными. Поэтому необходим индивидуальный подход к матери со стороны всех без исключения медицинских работников. Особое внимание должно уделяться матерям, осуществляющим уход за тяжелобольным ребенком в стационаре. Важно не только успокоить женщину словами участия, но и создать ей необходимые условия для

полноценного отдыха, питания, убедить ее, что ребенок получает правильное лечение и находится в «хороших руках». Мать должна понимать важность и правильность назначенных врачом и выполняемых медицинской сестрой манипуляций, процедур и т.п. При необходимости обучают родителей (мать) выполнению отдельных манипуляций, например инъекций, ингаляций и др.

Большинство родителей относятся к медицинским работникам с теплотой, доверием и благодарны им за их нелегкий труд. Однако встречаются и «трудные» родители, которые пытаются грубостью и нетактичным поведением добиться особого внимания сотрудников больницы к своему ребенку. С такими родителями медицинские работники должны проявлять внутреннюю сдержанность и сохранять внешнее спокойствие, что само по себе положительно действует на плохо воспитанных людей.

Большого такта требует беседа медицинской сестры с родителями и близкими больного ребенка в дни посещений и приема передач. Несмотря на загруженность, медицинский работник должен найти время спокойно и неторопливо ответить на все вопросы. Особые трудности могут возникнуть, когда родители пытаются узнать диагноз заболевания ребенка, уточнить правильность проводимого лечения, назначения процедур. В этих случаях беседа медицинской сестры с родственниками не должна выходить за рамки ее компетенции. Она не имеет права рассказывать о симптомах и возможном прогнозе заболевания. Медицинская сестра должна вежливо извиниться, сослаться на неосведомленность и направить родственников к лечащему врачу или заведующему отделением.

Не следует идти «на поводу» у родителей, стремиться выполнить необоснованные требования, например прекратить назначенные врачом инъекции, изменить режим и диету и т.п. Такого рода «отзывчивость» способна принести лишь вред и ничего общего не имеет с принципами гуманной медицины.

Во взаимоотношениях медицинских работников с родителями немаловажное значение имеет форма обращения. Обращаясь к родителям, медицинская сестра должна называть их по имени и отчеству, не допускать фамильярности и не употреблять такие слова, как «мамаша» и «папаша».

Контакты медицинских работников с родителями в детских отделениях тесные и частые. Правильная тактика общения среднего медицинского персонала с родными и близкими больного ребенка создает

должное психологическое равновесие в межличностных взаимоотношениях медицинский работник - больной ребенок - его родители.

Тактика поведения медицинского работника. Уход за ребенком, помимо профессиональной подготовки, требует от медицинского работника большого терпения и любви к детям. Важно иметь представление о степени соответствия психического и физического развития ребенка, знать его личностные качества. Часто болеющие дети уже с раннего возраста выглядят более инфантильными, чем их здоровые сверстники.

Следует помнить, что у детей дошкольного и младшего школьного возраста нередко возникают страх боли, боязнь белых халатов, одиночества и т.п. В связи с этим у таких детей часто развиваются невротические реакции (недержание мочи или кала, заикание и т.п.). Медицинская сестра должна помочь ребенку преодолеть страх. Необходимо в доверительной беседе с ребенком выяснить причины того или иного страха, рассеять его, ободрить больного, особенно перед манипуляциями (инъекциями, процедурами). Желательно взятие крови из вены, выполнение инъекций и т.п. проводить одновременно недавно поступившим детям и находящимся в стационаре длительное время. Дети в этих случаях, как правило, намного легче переносят незнакомые им манипуляции.

Медицинский работник должен уметь компенсировать детям отсутствие родителей и близких. Особенно плохо переносят разлуку с родителями дети до 5 лет. Однако даже болезненно переживающие временный отрыв от родителей дети довольно быстро привыкают к новой обстановке, успокаиваются. В этой связи частые посещения родителей в первые дни госпитализации могут травмировать психику ребенка. Целесообразно в период адаптации (3-5 дней) не допускать частых визитов родителей, если родители не могут находиться с ребенком постоянно. По окончании этого периода, если родители или близкие родственники в силу каких-то причин не могут регулярно посещать больного ребенка, медицинская сестра должна порекомендовать им чаще присылать письма, носить передачи, чтобы ребенок чувствовал заботу и внимание.

Медицинскому работнику принадлежит ведущая роль в создании благоприятной психологической обстановки в лечебном учреждении, напоминающей ребенку домашнюю обстановку (организация игр, просмотр телевизионных передач и т.д.). Прогулки на свежем воздухе сближают детей, а внимание и теплое отношение медицинской сестры обеспечивают адаптацию больных детей к новым условиям.

Следует поддерживать в коллективе лечебного учреждения доброжелательность, единство стиля и слаженность в работе, что помогает обеспечивать высокий уровень ухода и лечения детей. В коллективе каждый работник имеет свой круг обязанностей. Так, для постовой медицинской сестры обязательны строгое соблюдение распорядка дня и выполнение назначений врача, для младшей медицинской сестры - поддержание чистоты в палатах и опрятного вида детей. Медицинская сестра, находясь среди детей и наблюдая за их поведением и реакциями, должна видеть индивидуальные особенности детей, характер взаимоотношений и т.д. Такая медицинская сестра является хорошим помощником лечащего врача, так как она способствует созданию здоровой психологической атмосферы лечебного учреждения.

Соблюдение этических принципов и норм медицинской деонтологии является обязательным и не зависит от места работы и должности медицинского работника. Нормой поведения медицинского работника является также бережное отношение к общественному достоянию, дружелюбие, чувство коллегиальности, соблюдение дисциплины, добросовестное отношение к труду. Нужно проявлять сдержанность и тактичность, быть взаимно вежливыми.

Очень важно уметь держать себя среди больных и коллег, вести беседу соответственно обстановке и т.п. Любой работающий в лечебно-профилактическом учреждении должен иметь опрятный вид, следить за чистотой своего тела, одежды, обуви, избегать украшений, излишней косметики. Рабочая одежда (халат, колпак или косынка, сменная обувь) всегда должна находиться в образцовой чистоте и порядке, быть установленной формы, принятой в данном учреждении.

Большой вред здоровью малыша наносит курение. «Пассивное» курение, которому подвергается малыш, отрицательно сказывается на его здоровье и развитии. Поэтому в детских лечебно-профилактических учреждениях курение запрещено. К этическим нормам поведения относится также форма приветствия друг друга. К старшим товарищам по работе обращаются только по имени и отчеству.

Этико-деонтологические особенности работы в различных лечебно-профилактических учреждениях. У медицинских работников детских поликлиник контакт с детьми носит долговременный характер, в связи с чем появляется возможность планировать и распределять работу по оказанию медицинской помощи детям на достаточно продолжительное время. Главный раздел работы медицинской сестры в детской

поликлинике - профилактика. В больнице большее внимание уделяют диагностике, лечению и реабилитации.

Во время патронажей на дому медицинская сестра обучает родителей правилам ухода за грудным ребенком, вскармливания, проводит беседы о необходимости профилактических прививок и т.д. Обычный человеческий контакт и профессиональные знания позволят быстро и правильно решать все проблемы, возникающие при уходе за ребенком.

Когда ребенок в амбулаторных условиях получает курсовое лечение (инъекции лекарственных средств, физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру, водолечение и др.), появляется возможность воздействия на детей с помощью деонтологических приемов. В последние годы во многих поликлиниках организуются стационары одного дня, позволяющие осуществлять лечение больному в полном объеме: регулярно принимать диетическое питание и лекарственные средства, выполнять необходимые лечебные процедуры и т.п. Медицинская сестра, занимая срединное положение в медицинской иерархии, участвует в коллективных лечебных действиях. Закрепить лечебный успех помогают ее душевная чуткость, воспитанность, деликатность.

Иная ситуация возникает, когда ребенок при подозрении на то или иное заболевание, требующее стационарного обследования и лечения, госпитализируется. Это происходит или в плановом, или в экстренном порядке по неотложной или скорой помощи. На этапе госпитализации у медицинского работника относительно мало возможностей для воздействия на больного ребенка и его родителей или близких. Но требуется проявить максимум такта, чтобы укрепить мнение родителей в необходимости госпитализации и обследования больного ребенка.

Более разнообразны взаимоотношения медицинского работника и ребенка в больнице, при этом нужно учитывать профиль стационарного отделения. Наиболее распространенными являются педиатрические отделения, где лечатся дети с заболеваниями органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, почек, органов пищеварения и др. Для большинства заболеваний внутренних органов характерно длительное, хроническое течение, что требует продолжительного лечения и соответственно контакта между больным ребенком, его родителями и медицинскими работниками.

Длительный отрыв от семьи и привычной школьной обстановки у детей старших возрастов может вызывать различные психо-

генные реакции. Это усугубляет течение основного заболевания и создает неблагоприятный психологический фон. Нервно-психические нарушения легко развиваются у детей с тревожно-мнительной настроенностью, особенно в пре- и пубертатном возрастах.

Помимо основного соматического заболевания, обусловливающего разнообразные жалобы, таким детям свойственны неврозоподобные черты поведения: быстрая утомляемость, смена настроения, нередко беспричинно возникающего, плохой сон, головная боль, сердцебиение, необоснованная тревога и т.п. Подобные жалобы наблюдаются у детей с синдромом вегетативной дистонии, болезнями органов пищеварения. Дети, главным образом девочки, «уходят в болезнь». Они длительное время предъявляют жалобы на боли в животе или диспепсические расстройства (тошнота, изжога), хотя объективных данных, свидетельствующих об обострении основного заболевания, нет. Эти больные особенно требуют внимания со стороны медицинских работников, которые должны умело использовать любое психотерапевтическое воздействие.

Следует считаться с характером основного заболевания. Например, у детей с повышенной кровоточивостью (тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия) могут легко возникать внутренние и наружные кровоизлияния - в кожу, суставы. Таким больным детям, особенно дошкольного возраста, необходимо постоянное внимание взрослых (мать, бабушка). Дети отличаются непоседливостью, чрезвычайно подвижны. Отсюда высокая возможность травматизации во время игр со сверстниками, при «обычных» ситуациях.

В хирургических отделениях также существуют свои особенности работы с больными. После перенесенного оперативного вмешательства ребенок находится сначала в реанимационном, а затем в хирургическом отделении.

Строгий постельный режим сказывается на самочувствии и настроении детей, особенно младшего возраста. У них возникает повышенная капризность, раздражительность и беспокойство, немотивированное чувство страха. Преодоление этого во многом зависит от постоянного доброжелательного внимания медицинских работников, их профессионального опыта, позволяющего своевременно, на фоне субъективных жалоб, распознать признаки ухудшения состояния больного ребенка. Особого ухода требуют дети, вынужденные неделями и даже месяцами находитьсявпостели (дети стравмами, ортопедическимизаболеваниями и др.). Создание соответствующих условий в отделении, а главное -

индивидуальный подход к каждому больному позволяют лучше преодолевать негативные последствия длительной обездвиженности и способствуют более быстрому выздоровлению. Обязательны ежедневная лечебная физкультура и курсы аппаратной физиотерапии.

Свои особенности имеет работа с детьми, госпитализированными в глазное и оториноларингологическое отделения. Снижение или даже временная утрата зрения и слуха крайне неблагоприятно переносится ребенком и подвергает его опасности возникновения травм, несчастных случаев и т.п. Медицинскому персоналу, работающему с такими детьми, помимо высокого профессионализма и постоянного внимания, должно быть присуще желание и способность понимать психологическое состояние больных.

В еще большей степени сопереживать больному ребенку, соблюдать особый такт в общении с ним обязаны медицинские работники в таких специализированных отделениях, где лечатся дети с новообразованиями, включая острый лейкоз, тяжелыми иммунодефицитными заболеваниями.

Весь медицинский персонал при работе с детьми в инфекционном отделении должен строго следовать этико-деонтологическим принципам. Возможность заразиться от больного и риск возникновения внутрибольничных инфекций обусловливают необходимость проведения комплекса профилактических мероприятий. Особое внимание обращается на содержание больного в отделении, так как многие заболевания требуют пребывания ребенка в боксе. Медицинский персонал должен не только неукоснительно соблюдать правила личной гигиены в процессе ухода, выполнять в полном объеме медицинские процедуры, проводить весь комплекс дезинфекционных мероприятий, но и осуществлять динамичное наблюдение за больными, принимая во внимание их нервно-психическое состояние в связи с полной изоляцией.

Лечебно-охранительный режим в детском учреждении. В нашей стране благодаря работам И.П. Павлова утвердился один из принципов организации лечения - так называемый лечебно-охранительный режим. По существу, это создание оптимальных условий пребывания больных в стационаре. Элементами лечебно-охранительного режима являются: устранение всех неблагоприятных факторов обстановки, обеспечение больным необходимых условий для сна, отдыха, приема пищи, четкое соблюдение правил внутреннего распорядка, борьба с болью, страхом изоляции, боязнью лечебно-диагностических процедур, отвлечение

ребенка от ухода в болезнь, строгое соблюдение психотерапевтических принципов общения медицинского персонала с больным.

Воздействие лечебно-охранительного режима на ребенка начинается уже при поступлении в стационар.

Большое влияние на детей оказывают общий вид больницы, ее расположение, ухоженность территории, где должно быть предусмотрено место для прогулок и игр. Исключительное значение имеет контакт медицинских работников с ребенком в приемном отделении. Помимо хорошей организации труда в этом отделении больницы, от медицинского персонала требуются доброжелательность, чуткое внимание к любому больному и его родителям, оперативность при оказании первой медицинской помощи.

Благоприятное влияние на психику больного оказывают внешний вид и хорошее санитарное состояние помещений приемного отделения, коридоров, палат, столовых, санитарных узлов, игровых комнат и пр. Уборка этих и других помещений больницы должна проводиться в строго регламентированное внутренним распорядком время.

При поступлении ребенка в отделение медицинские работники обязаны проявлять внимание, оперативность в размещении больного, профессионализм, что нередко позволяет избежать осложнений заболевания или исключить нежелательные контакты с другими детьми. Важен принцип рационального размещения больных с учетом их психологической совместимости. Значение имеют возрастные различия, поскольку дети старших возрастов (11-14 лет) благотворно влияют на дошкольников, стремящихся подражать старшим.

В осуществлении лечебно-охранительного режима велика роль правильной организации питания, включая передачи разрешенных продуктов. Вкусная и разнообразная пища, свежие овощи и фрукты, хорошая сервировка стола, благоприятная обстановка при приеме пищи - вот далеко не полный перечень составных лечебного питания в больнице.

Не следует забывать о возможности влияния таких психотравмирующих факторов, как диагностические (взятие крови, эндоскопия) и лечебные (пункция) процедуры.

Врачебная тайна. Медицинский работник не имеет права разглашать сведения о больном, полученные во время обследования, лечения и наблюдения. Не следует вслух высказывать мнение о состоянии больного, возможном прогнозе заболевания, давать оценку применяющемуся лечению и т.п. Особое значение в сохранении врачеб-

ной тайны имеет правильное хранение медицинской документации. Ни один из документов не должен быть источником разглашения врачебной (медицинской) тайны.

Юридическая ответственность. Медицинский персонал несет не только моральную ответственность за охрану здоровья больных и выполнение своих обязанностей. Российское законодательство предусматривает юридическую ответственность врачей и медицинских сестер в следующих случаях:

1)небрежное отношение к своим обязанностям, повлекшее за собой ухудшение состояния здоровья больного, рассматривается как преступная халатность;

2)нарушение санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил, если эти нарушения повлекли или могли повлечь распространение эпидемических и других заразных заболеваний, рассматривается как преступление против здоровья населения;

3)грубое нарушение техники манипуляций, повлекшее за собой смерть больного, рассматривается как непредумышленное убийство;

4)хищение лекарственных препаратов и инвентаря рассматривается как хищение государственной или иной собственности;

5)хищение наркотических анальгетиков рассматривается как особо опасное преступление;

6)неоказание больному помощи лицом, обязанным ее оказать, если в результате этого наступили тяжелые последствия (смерть, тяжелое состояние), рассматривается как уголовное преступление.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Что такое медицинская этика?

2.В чем заключается этический долг медицинского работника?

Общий уход за детьми: Запруднов А. М., Григорьев К. И. учебн. пособие. - 4-е изд., перераб. и доп. - М. 2009. - 416 с. : ил.

Вопросы этики, которые были предметом изучения и обсуждения с древних времен, в нынешнем обществе приобретают особую остроту. Нормы поведения человека определяются законами государства, которые им устанавливаются и выполнение которых им контролируется. Они построены на основных принципах морали. Например, убийство, хищение, злоупотребление служебным положением - тяжкие нарушения принципов морали рассматриваются законом как преступления и караются в соответствии с Уголовным кодексом. Закон придает этическим правилам юридическую, силу; соблюдение правовых норм обеспечивается мерами принуждения.

Но есть такая область действии, поступков человека, которые не рассматриваются как преступления, как нарушения закона, но которые осуждаются как нарушения этических норм. Этические нормы устанавливаются, соблюдение их контролируется, нарушение осуждается обществом. Этика - учение о морали, а мораль представляет форму общественного сознания, которая выражается в исторически сформировавшейся совокупности правил и норм поведения человека. Общество прививает своим членам понимание добра и зла, чувство долга перед всем народом и каждым человеком. Оно развивает в каждом человеке чувство совести, служащей самоконтролем своего поведения и своих поступков.

Когда говорят и пишут об этических нормах и об их нарушениях, имеют в виду главным образом не правонарушения, не явные преступления, караемые законом, а соблюдение или несоблюдение тех правил поведения, которые законом не предусмотрены; они контролируются обществом и собственной совестью, т. е. сознанием и чувством моральной ответственности за свои действия. Следует оговориться, что разграничение нарушений правовых и этических норм условно. Эти границы нередко трудно определимы. Осуждение обществом нарушений этических норм может быть не менее тяжким, чем осуждение законом. А суд собственной совести, оставляющий след на долгие годы и даже на всю жизнь, может оказаться тягостнее и тяжелей кары, определяемой законом. «Жалок тот, в ком совесть нечиста» (А. С. Пушкин «Борис Годунов»).

Та область этики, предметом которой является учение о долге человека, перед другим человеком и обществом в целом, именуется деонтологией (от греческого слова deon - должное). Таким образом, этика - понятие более широкое, нежели деонтология, она включает в себя также и учение о моральных ценностях, добре и зле (аксиологию).

Деонтология - важнейшая этическая категория, основным принципом которой является сознательное подчинение личных интересов нуждам общества в гармоническом сочетании личного и общественного.

Принципы и нормы этики (включая и деонтологию) - продукты определенной исторической эпохи и форм общественных отношений.

Помимо общих этических принципов, деонтология определяет формы профессиональной морали, выполнение гражданского долга в конкретных областях общественной жизни и деятельности (общественного деятеля, юриста, медика и т. д.).

Медицинская деонтология - учение о профессиональном долге медицинского работника перед человеком, находящимся в сфере его деятельности, и перед всем обществом.

Медицинскую деонтологию неправильно понимать как учение о долге лишь перед больным. Еще М. Я. Мудров указывал, что врачебный долг включает в себя обязанности не только по отношению к больному, но и к здоровому человеку. В условиях медицины, основой которой является принцип профилактики, это положение приобретает особое значение. В отечественной, как и в зарубежной, литературе часто применяется термин «врачебная деонтология». Правильнее говорить о медицинской деонтологии, определяющей нормы профессионального долга не только врача, но и любого медицинского работника (врача, фельдшера, сестры, лаборанта, фармацевта и т. д.). Так, сестра при оказании медицинской помощи нуждающемуся в ней человеку больше и теснее, чем врач, общается с больными. Этические нормы ее профессиональной деятельности заслуживают не меньшего внимания, чем в работе врача.

Более того, мы считаем возможным говорить о деонтологии медицинского коллектива. Для всех очевидно, что обслуживание больного проводится не одним или двумя-тремя лицами, а веем коллективом больницы. Им обеспечивается выполнение правильного и хорошо организованного режима лечебного учреждения, весь стиль его работы, построенной на принципах гуманизма. В этом участвует и воспитательница, и санитарка, и костелянша, и лаборант, т. е. любой работник, причастный к обслуживанию больных. И. Харди (венгерский невропатолог и психотерапевт) в своей книге «Психология работы с больными» пишет об этом в специальной главе «Лечащий коллектив». И. А. Кассирский в своей книге «О врачевании» резко критикует выражения «обслуживает», «обслуживание» в применении к врачу. Он считает это недопустимым, если не оскорбительным. «Врач - пишет он - не мойщик в бане». Мы не видим в этих выражениях чего-то одиозного и обидного для врача.

Помимо того, нужно учесть, что обслуживание больного - это не только функция врача, но и медицинских работников различных категорий. Само собою разумеется, что основная роль принадлежит заведующему больничным отделением или поликлиникой и лечащему врачу. Они организуют всю работу коллектива, воспитывают своих подчиненных, совершенствуют их специальные познания, и, наконец, личным примером прививают дух гуманизма. Вместе с тем врач не должен пренебрегать опытом, наблюдениями своих сотрудников. Иногда у давно работающих сестры или няни можно научиться умению подойти к больному ребенку, войти с ним в дружеский контакт.

Хирург Н. Н. Петров указывал, что каждая «мелочь» в лечебном учреждении имеет существенное значение в общем комплексе медицинского обслуживания больных. Все детали больничного режима, организации условий, необходимых больному, следует рассматривать как проявление заботы о его нуждах, о создании для него атмосферы доброжелательства, теплого внимания, т. е. расценивать их как необходимые элементы медицинской деонтологии, деонтологии медицинского коллектива.

Итак, предметом медицинской деонтологии является профессиональный долг медиков различного ранга перед больным и здоровым человеком, а также, как подчеркивал Б. В. Петровский, перед всем народом (т. е. перед обществом).

Интересы отдельной личности и общества иногда расходятся. Так, личная и общественная профилактика по своим целям не всегда совпадают. Примеры этого можно было привести хотя бы из области борьбы с инфекционными болезнями.

Например, в интересах носителя возбудителей кишечных инфекций - избежать тех карантинных, ограничительных мер, которые значительно нарушают его обычный уклад жизни и работы, а интересы общества требуют изоляции носителя, не считаясь с тем, что она для него стеснительна и нежелательна.

Деонтология, как правильно пишут А. И. Смольняков и Г. И. Царегородцев, изучает нравственное содержание действий и поступков врача различных специальностей. И действительно, содержание работы, например, хирурга и эпидемиолога, акушера и рентгенолога и т. д. весьма отличны; оно определяет и различные условия общения с больными и здоровыми людьми, предъявляет различные требования к выполнению по отношению к ним профессионального долга. Поэтому, помимо общих моральных принципов, отдельно рассматриваются и обсуждаются вопросы деонтологии в хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии, клинике внутренних болезней, психоневрологии, онкологии, оториноларингологии, офтальмологии, рентгенологии, судебной медицине и т. д. По всем этим специальностям публикуется немало работ деонтологического содержания, читаются доклады, проводятся специальные конференции. Но, как это ни странно, вопросы деонтологии в педиатрии не привлекли к себе внимания на различных больших деонтологических конференциях и симпозиумах, например, на Парижском международном симпозиуме по проблемам медицинской этики, на 1-й конференции по медицинской деонтологии. Они не затронуты и в различных этических кодексах, декларациях и деонтологических правилах всех стран или же в этих документах они упоминаются лишь в связи с необходимостью получить согласие родителей на те или иные активные действия врача. Представителями различных медицинских специальностей опубликовано много книг, брошюр, статей, посвященных проблеме деонтологии. Наряду с этим деонтология применительно к деятельности детского врача, детской сестры почти не обсуждается в нашей медицинской печати. Опубликованы небольшая книга Г. А. Соколовой, единичные статьи или небольшие главы некоторых книг.

Может быть, это лишь кажущийся пробел и объясняется тем, что требования к соблюдению принципов врачебной этики в отношении детей всегда выполняются с наибольшей тщательностью? Ведь вся деятельность педиатров сосредоточена на заботе о здоровье детей, на максимальном предохранении их от всех вредных влияний и в том числе, конечно, от отрицательного действия различных лечебных и профилактических мероприятий. Мы знаем очень много детских врачей, работа которых безупречна с позиций медицинской деонтологии, хотя с посвященной ей литературой они не знакомы. Участковый врач-педиатр, участковая сестра часто являются истинными друзьями семьи и пользуются в ней большим авторитетом и искренним расположением. Среди врачей различных клинических специальностей педиатры, пожалуй, наиболее активно и настойчиво пропагандировали идеи профилактики и охраны здоровья детского населения.

Однако из всего сказанного не следует, что обсуждение вопросов медицинской этики применительно к обслуживанию растущего поколения, излишне. Наоборот, такое обсуждение, может быть, более необходимо, нежели в области некоторых других специальностей. Оно особенно важно для воспитания молодых врачей-педиатров. Не случайно 1-я конференция по проблемам медицинской деонтологии в своей резолюции указала на целесообразность выделения специального раздела, посвященного этим вопросам, в ведущих специальных журналах, в том числе в журнале «Педиатрия», и рекомендовала издание монографий на эту тему в первую очередь в клинике внутренних болезней, в хирургии, в педиатрии.

Врач-педиатр, как и всякий врач, выполняя свой профессиональный долг в отношении больного или здорового ребенка, обязан, с одной стороны, обеспечить оказание ему необходимой медицинской помощи, используя все достижения современной медицины, и с другой стороны, всеми мерами избежать нанесения своими действиями какого-либо вреда его физическому состоянию и психике. Это, конечно, относится и к работе медицинских сестер.

Медицинская деонтология учит врача относиться к больному не как к объекту своих наблюдений и лечебных действий, но как к личности со своим духовным миром, своими желаниями, надеждами, опасениями, страхами. Такое отношение должно быть, конечно, и к ребенку, начиная с самого раннего возраста; к нему тоже нужно подходить как к личности, правда, еще не сложившейся, формирующейся, но даже на ранних ступенях своего развития имеющей определенные черты индивидуальности.

В каком возрасте происходит становление личности ребенка, как сознательного индивидуума? Крупный отечественный психолог Л. Н. Леонтьев пишет, что еще на первом году жизни усваиваются формы человеческого общения, формируются новые специфически человеческие способности и функции. Однако автор не считает возможным «всерьез говорить» о личности новорожденного и даже двухлетнего ребенка. К 2-2,5 годам малыш говорит и сознательно руководствуется тем, что видит и слышит от взрослых, проявляет известную, инициативу, самостоятельность. «Словом, его поведение характеризуется чертами, присущими человеческой деятельности». Приблизительно с трехлетнего возраста начинает создаваться более сложная внутренняя организация поведения, а к 7 годам подготовительный период или период «фактического складывания личности» завершается.

Таким образом, формирование личности происходит значительно ранее, нежели думают некоторые врачи. Можно иногда услышать такие реплики: «Он еще маленький, не понимает, не осознает». В становлении личности, очевидно, огромную роль играют окружающая среда, развитие речи, способствующей возникновению человеческого мышления и значительному расширению возможностей общения с людьми. Постепенно прививается способность к формированию понятий, к оценке хорошего и плохого, появляются симпатии и антипатии.

Познать индивидуальность ребенка можно лишь при общении с ним, внимательном наблюдении за его поведением. Узкая специализация, широкое пользование аппаратной техникой обследования в какой-то мере суживают возможности познания больного как личности. Вместо тесного общения врача с больным все большее место во врачебной деятельности занимает, так сказать, опосредованный контакт. Врач стал меньше видеть больного; для оценки его состояния все чаще используются различные аппаратные графические записи, кривые, цифры, формулы, обезличивающие человека. При сборе анамнеза вместо живой свободной беседы с больным иногда проводится анкетный опрос в форме и системе, удобной для статистической обработки, но без учета интеллектуального развития больного (матери) и его эмоционального состояния. Таких врачей Б. Е. Вотчал называл «врачами-протоколистами».

Обогащение медицинской диагностики различными тонкими методами, применение аппаратов, обеспечивающих выявление и изучение процессов, ранее недоступных для исследования, создающих возможности строго объективных оценок, является важнейшим условием прогресса современной клинической медицины. Этому прогрессу бесспорно содействует и специализация медицинских знаний, выделение новых самостоятельных медицинских дисциплин. Долг каждого врача быстрее осваивать и шире использовать все новое, прогрессивное, что дает современная наука и медицинская техника. Пренебрежение этим, т. е. лишение подопечных больных применения новых, более совершенных методов диагностики и лечения следует признать неэтичным. Но нужно учитывать и некоторые отрицательные последствия технического прогресса, обогащающего медицину. Никакими аппаратами и самыми совершенными методами не заменить внимательного глаза, душевной теплоты и сердечности настоящего врача - друга больного. «Прибор может заслонить организм и личность больного с его сложным психическим, нравственным миром переживания, установок, устремлений и т. п.». Примерно так же высказывались и многие другие крупные специалисты. Пользуясь современными методами диагностики, расшифровывая показатели аппаратной техники исследования, врач не должен удаляться от общения с больным, снижать внимания к нему, как к личности. Врач всегда должен остаться врачом в высоком понимании этого слова. Осознав опасность «отрыва» от больного, он найдет пути ее избежать. Это относится к врачу любой специальности и в том числе к врачу-педиатру.

Знание психологии, и конечно, в особенности психологии больного человека очень важны, правильнее сказать, совершенно необходимы для врача. Об этом много и убедительно писали крупные авторитетные клиницисты. В резолюции конференции по проблемам медицинской деонтологии говорится, что врачу любой специальности необходимо знание медицинской психологии. А для каждого педиатра насущной потребностью является усвоение научных основ детской психологии. Необходимо сочетание знаний этой дисциплины с искусством понимания духовной жизни ребенка, его характера, неповторимый индивидуальности, а это приобретается опытом. Им владеют хорошие педиатры и воспитатели. Но дело не только в опыте, а и в какой-то интуиции, доброте и, конечно, любви к детям.

Образцы такого понимания даны многими детскими (и не только детскими) писателями. Наука оперирует понятиями, а искусство (в том числе и художественная литература) - образами. Корней Чуковский не был ученым психологом, но он прекрасно понимал детскую психологию. Художник нередко ярче и полнее передает особенности внутреннего мира ребенка. Это признают сами психологи. Какая нежная любовь, какая теплота и тонкое понимание детворы чувствуется в чудесных рассказах А. П. Чехова. А как выразительны многочисленные рисунки народного художника-графика Н. Н. Жукова, в творчестве которого большое место занимают дети. Смотря на эти рисунки, мимику ребятишек, ясно представляешь их характер и эмоциональное состояние. Художник «чувствует душу ребенка», как выразился писатель С. В. Михалков; им «уловлены тончайшие нюансы в поведении и настроении детей».

Врачи и тем более медицинские сестры не особенно сильны в психологии как науке; далеко не каждый из нас одарен таким тонким восприятием детского мира, которое удивляет нас в творениях больших писателей и художников. Психологию детей врачи познают главным образом эмпирически, на опыте, при постоянном общении с детьми. Очень многие педиатры прекрасно в этом преуспевают. Прав И. Харди, который писал, что одного пассивного восприятия психологических знаний недостаточно; владея ими, можно проявить неспособность понимать своих больных. Но и одного опыта без знаний, конечно, мало.

Педиатр по преимуществу имеет дело с больным ребенком, а болезнь - и все, что связано с ее лечением, накладывают свою печать на психику детей, на их характеры. Так, повышенная реактивность, мнительность, боязливость могут быть следствием перенесенных страданий или страхом ожидания предстоящих болезненных диагностических, лечебных процедур, операций и т. д. Замкнутость, безразличие к окружающему, депрессия нередко являются результатом отрыва ребенка от семьи (особенно от матери), от привычной родной среды, от всех детских радостей жизни. Это свойственно особенно детям, страдающим длительными, хроническими болезнями, приковывающими их к постели, и при неудовлетворительно налаженной воспитательной работе, при игнорировании деонтологических правил в больничном отделении. Школьнику, имеющему какие-то дефекты физического развития (хромота, косоглазие, ожирение , заикание и т. д.), нередко свойственны стеснительность, отчуждение от сверстников, повышенная раздражительность. К сожалению, недостаток времени, загруженность врача нередко мешают ему уделить больше внимания наблюдениям за поведением больного ребенка, беседам с ним, выявлению индивидуальных особенностей его психики.

Психология работы с больными (как выражается И. Харди) имеет свои существенные особенности. По детской психологии имеется много руководств, пособий, тематических сборников; немало есть хороших отечественных и зарубежных (в том числе переводных) книг по медицинской психологии. Издан учебник по медицинской психологии для учащихся медицинских училищ. Однако в этих книгах совсем не освещены вопросы психологии больного ребенка. Прав В. А. Еренков, указывая на необходимость разработки этой научной области с тем, чтобы вооружить педиатров соответствующими знаниями. Педиатры (и тем более студенты - будущие педиатры) нуждаются в хорошем пособии по медицинской психологии детского возраста. Оно помогло бы им глубже осмыслить эмпирически накапливаемый опыт, строить всю свою работу на деонтологических принципах.

Отношение к болезни ребенка, как и взрослого, зависит, конечно, от индивидуальных особенностей личности - характера, темперамента, индивидуального опыта. При этом большую роль играют предшествовавшее воспитание (в домашних условиях, в детском учреждении), тяжесть переживаемого болезненного состояния, окружающая обстановка и пр. При всем разнообразии индивидуальных реакций можно отметить общее принципиальное отличие отношения к болезни взрослого и ребенка.

Взрослые в подавляющем большинстве случаев, сознавая свое болезненное состояние, угрожающую им опасность и необходимость лечения, мобилизуют свою волю на активное противодействие болезни, подавляют свой страх и отрицательные эмоции, связанные с предстоящим лечением. Старшие школьники приближаются по своим реакциям к взрослым.

Особенно восстанавливает детей против себя (как маленьких, так и старших) грубость, проявляемая в отношении к ним врачом или медицинской сестрой («чего ты орешь, я тебя не режу!»). Дети старшего возраста и подростки неприязненно воспринимают фамильярность («ну, милочка, не будем слезы лить»), бесцеремонность, проявление брезгливости со стороны медика.

Дети раннего возраста по своей природе доверчивы. Однако чужим людям, в чужой больничной обстановке их доверие и расположение нужно заслужить. Это - не всегда легкая, но важная обязательная задача педиатра и детской сестры. Этому учили и учат нас крупнейшие отечественные педиатры - Н. Ф. Филатов, Г. Н. Сперанский, В. И. Молчанов, М. С. Маслов, Ю. Ф. Домбровская, Н. И. Красногорский, А. И. Доброхотова и многие, многие другие. Н. Ф. Филатов учил, что лечить ребенка могут только врачи, которые любят детей. Его обращение с детьми, умение заслужить их доверие служило образцом. Это был истинный друг ребят. «Г. Н. Сперанский, - пишет его ученик М. П. Матвеев, - любил детей, находил постоянную радость в общении с ними. Он обладал волшебным даром вызывать детскую улыбку и расположение к себе. Доверие к Георгию Нестеровичу, вера в него были безграничными».

Опытный педиатр знает, что доверие ребенка можно легко утратить, если его обмануть; например, успокоив его обещаниями, что с ним ничего не будут делать, произвести какую-то тягостную, болезненную диагностическую или лечебную манипуляцию. Нужна психологическая подготовка, но не обман.

Улыбка, ласковая шутка располагает ребенка. Но шутить с ним надо умеючи, с тактом. У малыша еще не развито чувство юмора и добрую, но не понятную для него шутку он может воспринять как обиду, насмешку.

Так, маленькая Олечка (ей еще не исполнилось 2 лет) не терпит, когда смеются, если она сделала что-то «не так». Она обижается, протестует. «Ах, ты, пичужка маленькая!» - говорят ей. «Я не пичужка, я - девочка Оля», - негодует она. Совсем недопустимы недобрые, обидные шутки. «Насмешка - слишком сильное средство для маленьких детей». У подростка она вызывает враждебную реакцию - он может ответить грубо, дерзко.

Важное место в медицинской деонтологии занимает применение приемов психопрофилактики и психотерапии. Совершенно прав В. Е. Рожнов, указывая, что медицинская деонтология и психотерапия неотделимы. Психотерапия соматических больных и в том числе, конечно, больных детей, - неотъемлемая часть всего комплекса лечебных мер. Применение специальных психотерапевтических методов, используемых главным образом при психозах, неврозах и пр. - работа специалистов. Знание общих принципов психотерапии, владение ее приемами - долг каждого лечащего врача любого профиля. На это указывали многочисленные авторитетные отечественные клиницисты. У многих врачей-педиатров эмпирически выработались соответствующие психотерапевтические приемы, которыми они успешно и с большим искусством пользуются в своей практической работе. Но, помимо опыта, нужны, конечно, и соответствующие знания. Больше того, элементы психотерапии должны практически усвоить также сестры, лаборанты и т. д.. При этих условиях в лечебном учреждении с наибольшим успехом может быть обеспечена благоприятная психическая атмосфера, правильный психотерапевтический режим.

В больничных условиях, будучи оторваны от дома и семьи, дети в первое время испытывают что-то вроде чувства беззащитности: нередко их протесты, крики и плач вызывают сочувствие и сострадание, но не приостанавливают необходимых действий врача, который не принимает в расчет их желание и согласие. Если для взрослого неизбежность тех или иных болезненных и тягостных Диагностических и лечебных манипуляций оправдывается сознанием необходимости их для эффективного лечения, то эту оправданность ребенку понять труднее. Как пишет Г. Н. Кассиль, взрослый может сознательно превозмочь болевые ощущения, стать выше страдания, добиться победы над упорным чувством боли. У ребенка же мы не можем рассчитывать на волевое сознательное преодоление боли и страха перед ней. Например, взрослый сознательно решается на пломбировку зубов, подавляя свой страх перед бормашиной и причиняемыми ею болезненными и неприятными ощущениями. Над ребенком же в этих случаях иногда совершается по существу акт насилия.

Все это создает своеобразие взаимоотношений врача и обслуживаемого им ребенка, налагает на педиатров, а также медицинских сестер особую ответственность за соблюдение деонтологических правил. Насилия над ребенком (при его обследовании, при проведении различных медицинских процедур) следует всеми мерами избегать. С. Я. Долецкий пишет, что при выраженной реакции страха у ребенка перед операцией, которая не является безотлагательной, если уговоры не действуют, «лучше выписать ребенка домой, чтобы он успокоился, чтобы на время избавить его от больничной обстановки».

В трудной и ответственной работе врача, и особенно педиатра, большое значение имеют не только его специальные знания, его опытность, но и его человеческие качества. Профессиональная психология медика (врача, сестры) так же, как и психология больного нуждается в изучении и освещении в литературе. Если при выборе любой профессии большую роль играет учет личных качеств и склонностей молодого человека, то это вдвойне важно для будущего врача. А для будущего педиатра важнейшее требование - любовь к детям.

С годами медицинской работы накапливаются знания и опыт, нарастает и крепнет сознание ответственности за больного. Закрепляются профессиональные моральные принципы, формируется нравственный облик врача. Но вместе с тем постепенно происходит своеобразная профессиональная адаптация к той атмосфере, в которой ему приходится работать: к окружающим его страданиям, к трагическим ситуациям, к смерти больных, за жизнь которых проводилась длительная и упорная борьба. Врач, работающий уже много лет, конечно, не может так остро переживать каждую смерть и так болезненно воспринимать тяжелые реакции родителей, как это было в первые годы его деятельности. На такую непосильную эмоциональную нагрузку не хватило бы душевных сил; это постоянно выводило бы врача из строя, отражалось на его работоспособности и, в конечном счете, возможно, привело бы к нервно-психическому срыву. Происходит охранительная адаптация, обусловливающая возможности нормально работать в трудных условиях.

Однако неправильно было бы думать, что врачи (во всяком случае подавляющее большинство из них) душевно черствеют, становятся безучастными к страданиям больных, к тяжелым переживаниям их родителей, что у них происходит, как выразились Б. Конечный и М. Боухал, «профессиональная деформация личности». Конечно, у них притупляется острота эмоциональных переживаний, но при каждой развертывающейся у постели больного трагедии у них по-прежнему тоскливо сжимается сердце и нередко текут горькие слезы.

Если пропадает чувство сострадания, развивается равнодушие к больным, черствость, нравственная глухота, т. е. происходит вышеупомянутая деформация личности, то теряется драгоценное свойство врача - его истинная гуманность. Даже если это опытный квалифицированный специалист, он не может считаться хорошим врачом. Это - плохой образец для молодежи. Его безразличие к страданиям больных вначале шокирует студентов, но затем они свыкаются с этим и могут воспринять от своего учителя его манеры и формальное отношение к делу. Не может такой, пусть даже образованный, знающий, но морально отупевший специалист, утративший то, что характеризует истинно хорошего врача, быть воспитателем молодежи и руководимого им коллектива. «Знающий врач» и «хороший врач», как писал Б. Е. Вотчал,- не синонимы.

Проф. В. П. Вознесенский говорил, что профессиональная невпечатлительность к страданиям больного не должна опускаться до безразличия и черствости; по его мнению, врач, у которого угасло чувство сострадания к больным, должен оставить свою профессию. Но в жизни так не делают. Очевидно, такой медик, даже авторитетный специалист, нуждается, как и молодежь, в воспитательном воздействии общественного мнения.

Хотя бы вкратце следует коснуться врачебных (правильнее сказать, медицинских) ошибок. Если отбросить то, что по сути является правонарушением (небрежность, халатность, безответственность, пренебрежение элементарными требованиями медицинской практики), то к врачебным ошибкам, как писали И. В. Давыдовский, В. М. Смольянинов, нужно отнести неправильные действия медика, которые являются следствием «добросовестного заблуждения». Причины их условно можно разделить на объективные, связанные с несовершенством науки, поздним поступлением больного, недостатком времени и неподходящими условиями, а также наличием объективных трудностей для обследования больного и установления правильного диагноза, и субъективные, являющиеся следствием недостаточных знаний и опыта врача; последние, как указывает А. П. Громов, наиболее часты. Но дело не только в недостатке знаний и опыта, но и в ошибках мышления, в его недисциплинированности. Н. В. Эпштейн считает, что знания - это не просто подготовка врача, это - способность к их накоплению, пониманию, использованию. Нередко врачебные ошибки являются следствием дефектов логического мышления или, как говорили А. Ф. Билибин и Г. И. Царегородцев, дефектов «культуры клинического мышления». Речь идет не только об умении руководствоваться законами формальной логики, но и о законах диалектической логики, об овладении диалектическим мышлением. В. М. Сырнев и С. Я. Чикин, исходя из этой позиции, приводят интересный опыт анализа врачебных ошибок.

Помимо тех действий врача, которые принято считать врачебными ошибками, следует отнести к ним и нарушения деонтологических правил - нанесение психической травмы как больному, так и его родственникам, неоправданное причинение больному болевых ощущений, неумышленное несоблюдение врачебной тайны и т. д.

Ошибки может совершать не только врач, но и медицинская сестра, лаборант и т. д. Поэтому мы считаем правильнее говорить не о врачебных, а о медицинских ошибках. «Добросовестные заблуждения» медицинской сестры обычно происходят при выполнении лечебных назначений, они чаще всего связаны с недостаточностью специальных знаний. Такие ошибки изредка могут вести к трагическим последствиям.

Если, совершив ошибку, приведшую к тяжелым последствиям для больного ребенка, медик страдает, мучается сомнениями и раскаянием, он больше такой ошибки не повторит. Он будет стремиться восполнить свои знания, советоваться со старшими товарищами по работе и с большей ответственностью подходить к решению того или иного вопроса диагностики и лечения или к выполнению каких-либо диагностических и лечебных назначений. Но если врач или медицинская сестра, может быть, и сознавая свою вину, пытаются всеми мерами обелить себя, снять ответственность и переложить ее на своих товарищей, то это значит, что у таких медиков притуплено чувство совести и не хватает гражданского мужества. Они теряют уважение своих товарищей, доверие к ним падает. Многие крупные клиницисты, не щадя себя, разбирали на лекциях или писали о своих ошибках. Этим они не снижали, а повышали свой авторитет и служили образцом для молодых врачей.

Плохое знание своей специальности не может быть оправданием ошибок, допускаемых врачом; ошибки, возникающие в результате невежества, по существу нельзя отнести к «добросовестным заблуждениям». Если врач решился лечить больного, то для этого у него должна быть уверенность, что по своей подготовленности он вправе это делать самостоятельно. В противном случае он должен прибегать к консультации с другими врачами. И. В. Давыдовский считал, что врач, проявивший незнание основ медицины, должен быть отстранен от работы. Правильнее, конечно, не выпускать врачей-невежд и отчислять из института студентов, не соответствующих высоким требованиям, предъявляемым к будущей профессии.

Деонтология неонатолога

Необходимо сразу подчеркнуть, что деонтологические принципы педиатра должны соблюдаться и неонатологом. Неонатология - молодая наука, и многовековых специфических деонтологических принципов в ней не разработано. Те же, которые были, устарели (например, ввиду высокой смертности новорожденных врач и философ Аристотель рекомендовал давать имя ребенку лишь на 7-й день жизни.

Новорожденный не может сказать о своих желаниях, предпочтениях, неблагополучии, боли, защитить себя. Но поскольку гомеостаз существует не только на уровне организма, но и на уровне вида, рода и даже, несомненно, жизни на Земле, гомеостаз новорожденного достигается путем помощи ему взрослых - родителей, медицинских работников, общества. Именно поэтому столь важно соблюдение в повседневной работе неонатолога принципов биоэтики, медицинской этики.

Неонатолог и новорожденный ребенок

Десять п р и н ц и п о в общения со здоровым новорожденным

Перед осмотром ребенка неонатолог должен настроиться на эмпатию (empathia; эм- + pathos - чувство, переживание) - готовность к пониманию психологического состояния другого человека, сопереживанию ему (доминанта на лицо другого, по А.А.Ухтомскому). В настоящее время никто не сомневается в наличии у плода чувствительности - тактильных, звуковых, вкусовых анализаторов, своеобразной психической жизни, в возможности эмоционального дистресса плода и целесообразности дородового воспитания ребенка. Выдающийся философ К.Юнг заметил, что душа, т.е. психика, не может появиться вдруг, в момент родов.

Асептика - ведущий принцип работы неонатолога. Приступая к обходу детей, неонатолог переодевается и надевает чистый халат, снимает кольца, часы, браслеты, обнажает руки до локтя, непосредственно перед осмотром каждого ребенка обязательно моет руки с бактерицидным мылом. В родильной комнате неонатолог должен осматривать ребенка в одноразовых перчатках. Опыт показывает, что ношение маски необязательно, но в родильной комнате - необходимо.

Коммуникабельность - способность вступить в контакт. Первое, что оценивает неонатолог у ребенка, - именно коммуникабельность: вступает ли но ворожденный в контакт с осматривающим. Конечно, не всегда это можно сде лать сразу при первом взгляде на ребенка, но всегда на основании полного ос мотра неонатолог должен сделать по этому поводу вывод. Подчеркнем, что до сих пор медицина, в том числе и неонаталогия, - это и наука, и искусство. Оценка коммуникабельности новорожденного как раз и есть искусство, она требует навыка. Кстати, все хорошие неонатологи во время осмотра говорят с новорожденным, хвалят ребенка - восхищаются его красотой, эмоциональностью (особенно хорошо на это реагируют девочки), крепостью, пропорциональностью и силой (мальчики воспринимают это положительно).

Как ребеночек выглядит? Как, с вашей точки зрения, он себя чувствует! На эти вопросы вы должны ответить при первом взгляде на новорожденного, а затем, в процессе осмотра, убедиться в правильности вашего вывода.

Полнота ежедневного клинического осмотра новорожденного по системам - залог успеха в полноте понимания ситуации. . Вообще в момент осмотра полезно задать себе вопрос: в чем же индивидуальность ребенка! Это помогает объективнее понять, что с ним происходит. Чем дольше неонатолог осматривает ребенка, тем больше шансов, что он поймет, что с новорожденным, и поставит правильный диагноз. Неприятные для ребенка манипуляции надо делать в конце осмотра.

Поспешайте не торопясь, оценивая неврологический статус новорожденного и формулируя неврологический диагноз, да и вообще любой диагноз; помните о пограничных состояниях (в частности, о транзиторной неврологической дисфункции новорожденных) и о том, что адаптация детей к условиям вне-утробной жизни очень индивидуальна и у разных детей она может быть вариабельна. А.Ф.Тур говорил, что длительность периода адаптации к условиям вне-утробной жизни (т.е. периода новорожденности) у разных детей неодинакова -от 2,5 до 3,5 нед., что определяется динамикой пограничных состояний. Фиксируйте в истории развития пограничные состояния.

Забота о рациональном питании ребенка - одна из важнейших для неона- толога. В настоящее время здоровых новорожденных должно прикладывать к груди в первые полчаса жизни. Никаких сосок и бутылочек с питьем в родильном доме! В настоящее время твердо установлено, что оптимальным является совместное пребывание матери и ребенка и кормление его не по часам, а по желанию малыша. Учите мать правильно узнавать желания ребенка!

Температурная защита - предмет постоянной заботы неонатолога , в том числе и в момент осмотра ребенок не должен охлаждаться. Никогда долго не осматривайте ребенка не под лучистым источником тепла и не оставляйте его голеньким. Перегревание ребенка не менее опасно, чем охлаждение.

Обязательно ознакомьтесь с медицинской документацией матери и ребенка до вашего первого осмотра . Важно знать, как протекала беременность, особенности соматического и трофического статуса женщины до и во время беременности, как питалась мать во время беременности, социальный и образовательный статус семьи. Необходимо беседовать с матерью обо всем вышеизложенном. При последующих осмотрах обязательно поинтересуйтесь, каково впечатление матери и медицинской сестры о ребенке в период, когда вы его не видели, расспросите о его поведении, о том, как он ел, физиологических испражнениях, срыпшаниях, узнайте динамику массы тела.

Проверьте, взят ли у новорожденного материал для скрининг-исследований (на фенилкетонурию, муковисцидоз, врожденный гипотиреоз), сделана ли вак цинация против гепатита В, BCG.

Десять принципов выхаживания больного новорожденн ого (помимо вышеизложенных)

При любых манипуляциях с повреждением кожных покровов, интубациях, установке зонда необходимо надеть одноразовые перчатки. Никакие самые современные мониторы не заменят больному новорожденному постоянного наблюдения сопереживающего, сочувствующего (и сострадающего!) медика. Новорожденный чувствует присутствующего рядом сопереживающего взрослого. Не случайно в действующих нормативных документах разрешается индивидуальный сестринский пост в отделении реанимации новорожденных.Столы сестринского поста в палате должны быть поставлены так, чтобы медицинская сестра сидела лицом к детям. Новорожденных, особенно недоношенных, не вылечивают, а выхаживают.

Энергодефицит - условие, при котором новорожденный либо поправ ляется с трудом, либо вообще не может успешно бороться с болезнью. Голодающий ребенок имеет минимальные шансы поправиться. Ежедневно подсчитывайте калораж и оценивайте водную, минеральную, витаминную, микронутри- ентную, углеводную, белковую и жировую нагрузки!

Полипрагмази я - бич отечественной неонатологии. Помните, что чем больше медикаментов назначают больному, тем выше вероятность лекарственной несовместимости, иатрогении. Оптимальный вариант - не назначать более 5 лекарств, при этом важно правильно распределить их прием по времени, чтобы они не снижали эффект друг друга или максимально не ингибировали функцию тромбоцитов. Посиндромная терапия - необходимое условие терапии в отделении реанимации. Всю клиническую симптоматику у больного новорожденного надо объединить в группы, характеризующие поражение той или иной функциональной системы.

Принципы при проведении интенсивной терапии:

синдромность;

приоритетность;

этапность;

от простого к сложному;

применение лекарств с очевидным (оцениваемым) эффектом;

принцип обратной связи (проб и ошибок).

Полиорганность поражения (а некоторые реаниматологи, на наш взгляд ошибочно, считают, что у любого реанимируемого больного всегда имеются полиорганные поражения) - не аргумент для полифармакотерапии, назначения медикаментов для лечения поражения каждого органа. Никогда не следует забывать основную заповедь врача Noli nocere! (He навреди!).

Навыки персонала - ваши навыки по технике осмотра, проведению тех или иных манипуляций определяют успех лечебно-диагностической работы. Высший контролер - ваша совесть! Асептика и антисептика - необходимое условие работы неонатальных стационаров - дело не только администрации, но и, опять-таки, вашей совести!

А.Ф.Тур всегда настаивал на том, чтобы записи в истории болезни (истории развития) делались в палате, непосредственно у постели ребенка. Очень важно, чтобы записи были динамичны, т.е. отражали особенности течения патологии каждодневно и не походили на ежедневные записи: Status idem, Status idem, Status idem, Status idem... Посмертный эпикриз.

Информированное согласие матери на терапию ребенка или отказ от нее в настоящее время является необходимым условием лечения.

Профессор-реаниматолог А.П.Зильбер (1998) так резюмирует ситуацию:

· Любой новорожденный, независимо от его состояния, имеет право на реанимацию и поддерживающую терапию. От их проведения могут отказаться родители, объективно информированные врачами, но не сами врачи. При расхождении мнений родителей и врачей тактику ведения новорожденных определяют вышестоящие инстанции и суд.

Неонатолог и мать, родственники новорожденного

Индивидуальный подход - залог успешного и плодотворного контакта неонатолога и матери. Важно беседовать с ней с эмпатией (доминантой на лицо другого, по А.А.Ухтомскому), сочувствием, сопереживанием; понять образовательный и социальный уровень женщины, ее страхи, волнения и переживания за ребенка; давать советы на уровне ее понимания. Обратная связь, т.е. осознание доктором, что поняла и усвоила мать из беседы, должна быть непременным условием общения неонатолога и матери.

Составление родословной - крайне желательно. Никогда не давайте оснований для обвинения одного члена семьи другим в болезнях ребенка.

При первом общении чрезвычайно важно завоевать (вероятно, лучше сказать, заслужить, а то все у нас полувоенная терминология) доверие матери, проявив максимальное внимание к ней и больше слушая, чем говоря, ни в коем случае не осуждая. Подробно следует расспросить о соматическом здоровье матери, перенесенных ею болезнях, течении беременности, применявшихся во время беременности медикаментах, традициях питания в семье и о питании во время беременности, профессии, жилищных условиях, состоянии здоровья мужа, о том, как изменился быт семьи во время беременности, о подготовке семьи к приему ребенка, выяснить уровень знаний женщины о кормлении ребенка, об уходе за ним и т.д. Следует выяснить также, какую общеобразовательную педиатрическую, медицинскую и педагогическую литературу она читала. При последующих беседах всегда надо прежде всего интересоваться состоянием здоровья матери: состоянием молочных желез, лактацией, общим самочувствием, возможными волнениями; каково мнение матери о ребенке, его поведении в ее присутствии, активности сосания и прочем - повседневные вопросы педиатра.

Хвалите ребенка матери, подчеркивая его индивидуальность, неповторимость, красоту, ум и т.д.

Оптимистичный настрой в рассказе о больном ребенке обязателен. Не пугайте мать, когда у вас появились какие-либо сомнения, касающиеся состояния здоровья ребенка, но немедленно тактично информируйте мать, если выявлены бесспорные врожденные пороки развития или другая опять-таки бесспорная патология.

Не перекладывайте на плечи матери решение проблем лечения ребенка, если она не может их понять, но, как сказано выше, информированное согласие матери на лечение ребенка - обязательно. При критической ситуации или выявлении тяжелой болезни информирование матери должно быть все же осторожным и по мере возможности содержать оптимистические нотки, поскольку репаративные возможности детского организма очень велики.

Информация матери о состоянии ребенка всегда должна быть честной, в том числе и о возникших осложнениях терапии. Полнота информации матери определяется и ее возможностями понять ее, принять без ущерба для своего здоровья и семейных отношений. Перегружать мать не медика избыточно подробной информацией вредно. В то же время надо постоянно напоминать (внушать) молодым матерям, что воспитание ребенка - повседневный и напряженный труд (хотя и радостный, ибо также повседневно мать получает плату - неповторимый прекрасный эмоциональный ответ ребенка), и у ребенка с теми или иными дефектами материнским, семейным трудом (конечно, при помощи медиков, педагогов, общества) можно добиться многого, а счастливая, полноценная жизнь человека возможна и с болезнью, дефектами. Великое множество таких примеров дает повседневная жизнь, материалы газет, жизнеописания великих людей. Нужно помнить, что нередко физический дефект организма сопровождается более активной работой мозга, а это обеспечивает более полноценную чисто человеческую жизнь.

Соблюдение врачебной тайны - обязательный компонент беседы с родственниками. Необходимо поинтересоваться у матери, кому из родственников и в каком объеме она позволяет рассказать подробности о ее больном ребенке. Иногда мать какую-то часть информации о ребенке хочет сохранить в тайне даже от мужа. Это ее право. Нередко для сохранения семьи, хороших семейных отношений она какую-то часть информации решает на время не доводить до других членов семьи. Повторю: никогда не давайте оснований для обвинения одного члена семьи другим в болезнях ребенка.

Медицинское образование матери в доступной для нее форме - этическая и медицинская обязанность неонатолога.

Педиатрия – как самостоятельная медицинская специальность педиатрия начала развиваться в России в 30-40-х годах ХIХ века. Важным этапом в развитии педиатрии явилось открытие в 1834 г. в Петербурге первой детской больницы, носящей ныне имя замечательного рус-ского педиатра Н.Ф. Филатова. В конце XIX века в России появляются первые клиницисты - педиатры - Н.А.Тольский (1832-1891) и Н.Ф.Филатов (1847 - 1902) в Москве, К.А.Раухфус (1835-1915) в Петербурге. Н.А.Тольскому было поручено чтение первого курса детских болезней в Московской университете. Большой вклад в развитие педиатрии внесли советские педишпры В.И.Молчанов и М.С.Маслов. #.И.Молчанов (1868-1959) , профессор 1 -го Московского медицинского института им. И.М. Сеченова, был ближайшим учеником основоположника русской педиатрии Н.Ф.Филатова. Большое значение имели работы В И.Молчанова по изучению острых детских инфекций, ревматизма. Им совместно с профессорами Ю.Ф.Домбровской и Д.Д.Лебедевым написан учебник "Пропедевтика детских болезней", сыгравший большую роль в подготовке врачей.

Долг врачей, наблюдаюищх подростков, которые в недалеком будущем сами станут родителями, состоит в разъяснении не обходим о спш. соблюдении ими здорового образа жизни.От этого во многом зависит здоровье будущих поколений.

Работа врача - педиатра с больным имеет особенности в зависимости от возраста пациента.

Так, новорожденныйи ребенок первых лет жизни не в состоянии сообщить о своих ощуимениях, жалобах. Поэтому врач вынужден опираться на анамнез со слов взрослых.

Ребенок более старшего возраста, как правило, не понимает степени опасностиего заболевания. Он боится врачей, склонен скрьпь страдание или ввести в заблуждение врача ("диссимуляция").

И, наконец, самым сложным и порождающим наибольшее число конфликтов и недоразумении является психологический барьер между врачом и ребенком, врачом и родственниками. В первом случае врач забывает ощущения, которые испытывает ребенок данного возраста, встречающийся с врачом. Во втором случае врач реже допускает ошибки, когда общается с людьми своего возраста, коль скоро сам имеет детей.

Национальной принадлежности ребенкане всегда уделяется достаточно внимания. Однако, это имеет большое значение в оценке возможного течения заболевания, осложнений и непредвиденных трудностей, возникающих в связи с традиционным питанием, выполнением гигиенических процедури др.

Объектом подробного изучения и пристального внимания со стороны представителей многих меди ко-социальных специальностей являются подростки. Подростковый возраст - решающий этап формирования личности человека, его отношения к здоровью, образованию, воспитанию, во многом определяющий его дальнейшее будущее. За короткий отрезок времени родители, еще недавно бывшие непререкаемым авторитетом, его утрачивают.

Невозможно избежать трудной ситуации в работе педиатра - общения с ребенком и близкими, когда возможности медицины исчерпаны. Вне зависимости от причины, вызывающей приближение печального исхода(травма, злокачественная опухоль и др.), отношение педиатра к ребенку должно бьипь предельно деонпюлогически правильным.

Психологи выделяют различные варианты психологических характеристик родителей; правильные, искатели несовпадений, педанты, истерики, скептики, эрудиты, энергичные, героические.

В свою очередь, пациенты выделяют различные типы врачей: обычный, вредный, пожилой, веселый, ученый, странный, артистичный, суровый, начальник, "затюканный", известный, молодой.

Правильный психологический подход- важная составная часть знаний и опыта педиатра Необходимо учитывать в практической работе не только физиологические, но и психологические, возрастные и индивидуальные особенности детей и близких.

«Каждый врач должен сам выработать для себя представление о врачевании, которое в сущности есть умение разместить себя, пациента, науку и культуру во времени и пространстве» . А. Ф. Билибин

Этика (от греч. еthos – обычный, характер) – система норм нравственного поведения людей, их обязанностей по отношению друг к другу, к обществу, Родине на основе общечеловеческих представлений о добре и зле; а также – философское учение о морали, нравственности, как одной из форм идеологии, о ее сущности, законах исторического развития и роли в общественной жизни. это нормы поведения, совокупность моральных правил определенной социальной группы. Медицинская этика рассматривает всю совокупность моральных критериев, которыми руководствуется работник здравоохранения в повседневной работе, направленной на удовлетворение потребностей общества и каждого человека в сохранении и укреплении состояния здоровья или возвращении его при болезни.

Клятва Гиппократа Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и всё остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всякого намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена, преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому.

Врачебная этика Гиппократа Доступная нам в памятниках письменности история врачебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500 г. до н. э. Для европейской медицины непреходящее значение и по сей день имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460 – 370 лет до н. э.), в особенности его знаменитая "Клятва". В том же, что касается взаимоотношений врача и пациента, этика Гиппократа это прежде всего этика гуманности, человеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования, что бы всякое лечение не причиняло ему вреда: "Я. . . воздержусь от причинения всякого вреда. . . ", говорится в "Клятве"

Таким образом основным принципом медицинской этики является принцип гуманизма. Основа медицинского гуманизма общечеловеческие нормы нравственности, сочувственное отношение к страданию, больному человеку. В своем труде медицинский работник опирается на категории медицинской этики, к которым относятся: равенство и справедливость благо и добро долг и ответственность совесть и достоинство и т. д.

Основные задачи медицинской этики: Добросовестный труд на благо общества и человека; Готовность всегда и при любых условиях оказать медицинскую помощь; Внимательное и заботливое отношение к больному; Сохранение и преумножение благородных традиций своей профессии; Обобщение имеющих и разработка новых средств трудового воспитания медицинского работника. Соблюдение правил медицинского этикета, складывающегося из внутренней культуры (отношение к труду, соблюдение дисциплины, бережное отношение к общественному достоянию, дружелюбие, коллегиальность) и внешней культуры (благопристойность, приличие, хороший тон, опрятность, умение держать себя среди коллег и больных, умение вести беседу).

Этика Медицинская этика выделяет моральные аспекты взаимоотношений специалистов, работающих в медицине. Ключевую роль в данном случае играют: Товарищеская солидарность медицинских работников; Доверие их друг к другу; Уважение личного и профессионального достоинства коллег; Врач должен в общении со своими коллегами быть вежливым, приветственным, сдержанным, тактичным, уметь владеть собой, уметь выслушивать, уважать старших, поддерживать своих коллег перед пациентами.

Медицинская деонтология (от греч. deontos – должное, надлежащее; logos – учение) – совокупность этических норм при выполнении медицинским работником своих профессиональных приемов психологического общения с обратившимся к врачу здоровым или больным человеком. Таким образом, деонтология – составная часть медицинской этики, и если этика – методологическое, то деонтология – методическое понятие. Медицинская деонтология имеет прикладной характер, обусловленный той или иной медицинской профессией, то есть различают деонтологию акушера гинеколога, педиатра, терапевта, эндокринолога, андролога, хирурга, судебного медика, онколога, рентгенолога, венеролога и т. д.

Основные задачи медицинской деонтологии. Изучение принципов поведения медицинского персонала, направленное на максимальное повышение эффективности лечения. Исключение неблагоприятных факторов в медицинской деятельности. Устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы. Изучение системы взаимоотношений, которые возникают между медицинским персоналом и больным.

Медицинская деонтология как единство правовых и нравственных норм деятельности врача-педиатра. Деонтологические принципы работы врача выработались веками работавшими до нас поколениями врачей, и знание этих принципов – одно из необходимых условий успешного врачевания. Эти принципы касаются взаимоотношений: врач и больной, врач и родственники больного, врач и коллеги, врач и медицинская сестра, врач и общество, врачебная тайна, деонтология медицинской документации, деонтология научных исследований и применения новейших научных сведений, деонтология анализа медицинских ошибок, деонтология работы медицинских учреждений.

Человек может быть плохим художником, неудачным писателем, однако не может быть плохим врачом. Из практики следует, что знающий врач и хороший врач не одно и то же. Н. А. Семашко писал: «Только знания не делают человека хорошим врачом. Необходимы высокогуманное отношение к больной личности, авторитет, который состоит из теоретических знаний, моральных ценностей и практического мастерства» . А вот хороший врач - это всегда знающий врач. Его профессиональные качества должны соответствовать современному уровню развития медицины. А еще он всегда должен помнить о безмерном значении слова. В. М. Бехтерев говорил: «Если больному после разговора с врачом не становится легче - это не врач» .

Проблемы этики и деонтологии в педиатрии Чем меньше ребенок, тем больше он отличается своими анатомо физиологическими особенностями от взрослого человека. А так как именно этими отличиями обусловлена педиатрическая деонтология, педиатру тяжелее объективно оценить состояние здоровья малыша, поставить диагноз, назначить лечение и все это объяснить его родителям. Ребенок, как раннего, так и старшего возраста, не всегда может понять вопрос врача. Это приобретает особое значение при тяжелом состоянии больного. Поэтому врач часто должен проводить опрос в виде беседы, следить за реакцией ребенка, понять неясность, если она возникла, при необходимости сформулировать вопрос по другому, с более ясным, понятным для малыша содержанием. Дети любого возраста при первой встрече боятся врача. Поэтому педиатр должен найти такой способ общения, чтобы ребенок смотрел на него не широко открытыми глазами с чувством страха, а взгляд его был вполне спокойным. При общении с малышом педиатр должен всегда улыбаться. Ребенка первых лет жизни можно привлечь интересной игрушкой, коротким стихотворением.

Дети старшего возраста иногда склонны к диссимуляции: могут бояться инъекций, физиопроцедур, некоторых методов обследования, могут, не понимать опасности своего заболевания и пытаться скрыть проявления патологии, которые уже видны при осмотре. И поэтому педиатру нужно быть очень внимательным при опросе больного, войти в контакт с ним, добиться его доверия, не спешить, не ограничиваясь иногда одной профессиональной беседой с больным. Осложнения разного характера нередко возникают и при разговоре с родителями. Нужно запомнить на всю жизнь и не забывать ни на минуту во время опроса, разговора, осмотра и лечения больного малыша о том, что дети являются самыми дорогими для родителей, поэтому никогда ни мать, ни отец не могут спокойно относиться к болезни ребенка и могут поневоле давать ошибочные ответы на вопрос врача. Родителей тоже нужно расспрашивать очень внимательно и иногда задавать вопрос не один раз. Вам, врачам, при этом необходимо проявить свое терпение и спокойствие. Врач должен понять волнение родителей и простить им возможную грубость и резкость во время разговора при тяжелом состоянии ребенка.

вопросы организационного характера, которые желательно учесть будущим заведующим отделением: В коллективе педиатров должен быть хотя бы один работник старшего возраста, если отделение небольшое, или несколько таких работников в большой больнице, опыт которых будет необходимым в экстренных случаях при оказании неотложной помощи и разговоре с родителями при тяжелом состоянии ребенка; следует сохранять между всеми врачами позитивные деонтологические отношения: даже если врач сделает ошибку в лечении ребенка, никто из коллег не должен рассказывать об этом его родственникам; нельзя «забирать» больного у другого врача; необходимо помогать коллегам, особенно молодым, в лечении тяжело больного ребенка и не афишировать это ни перед родителями, ни перед другими врачами; какое бы ни было замечание старшего по должности к младшему (врачу, среднему медицинскому персоналу), его не следует делать в присутствии больных или других сотрудников. При рассмотрении любой ошибки нужно проявить максимальную тактичность, исключить обидчивый пренебрежительный тон, который унижает достоинство, дополнительно травмирует врача, сделавшего ошибку. как уже сказано выше, иногда нужно первому сказать родителям о без надежном состоянии жизни ребенка;

бывают случаи, когда родители категорически отказываются от госпитализации ребенка; однако если заболевание ребенка требует этого, необходимо приложить максимум усилий, чтобы убедить их в этом; иногда собрать консилиум для более убедительного доказательства родителям необходимости лечения в стационаре, возможно в хирургическом или реанимационном отделении; вопросы деонтологии приобретают особое значение при осмотре и обследовании больных в терминальных состояниях. Если после осмотра такого ребенка у врача нет уверенности в правильности постановки диагноза, что может привести к неверному лечению, врач, несмотря ни на что, должен обязательно обратиться за помощью к старшим коллегам, а при их отсутствии даже к младшим, лишь бы помочь больному. Такое поведение никогда не приведет к снижению его авторитета. Напротив, когда коллективными усилиями больной будет вылечен, авторитет врача вырастет как среди больных, так и среди медицинских работников. Победой врача над болезнью в первую очередь будут довольны родители ребенка, что в дальнейшем будет способствовать повышению авторитета врача среди населения; иногда в отделении может быть одновременно несколько детей с родственниками для приема в больницу, что часто раздражает родителей. Чтобы избежать этого, необходимо отвлечь детей интересными книгами, игрушками, объяснить сложившуюся ситуацию и в первую очередь принять наиболее тяжелых детей. Педиатр должен всегда вселять уверенность ребенку и его родственникам, что он делает все необходимое для его выздоровления

врачебная тайна Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента. В форме понятия "" правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная уже с клятвы Гиппократа. Медицинский работник должен строго хранить врачебную тайну. Под врачебной тайной понимают следующее: Сведения о больном, полученные медицинским работником от больного, или в процессе лечения и не подлежащие разглашению в обществе. Сведения о больном, которые медицинский работник не должен сообщать больному (неблагоприятный исход болезни, диагноз, наносящий психологический ущерб больному). При решении вопроса о врачебной тайне иногда приходится учитывать, не наносит ли это ущерб обществу. В тех случаях, когда самосохранение врачебной тайны может принести вред обществу или окружающим больного лицам (например, при венерических, инфекционных, психических заболеваниях и т. д.), медицинский работник должен принять необходимые меры, не нанося при этом психологического ущерба больному.

Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте, или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодательством строго определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет прежде всего о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Причем в последнем случае устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений.

Основные факторы Неприкосновенность частной жизни В процессе врачевания что то из относящегося к внутреннему миру пациента может стать известно врачу, подвергнуться совместному разбору и обсуждению. Врач для эффективной диагностики и лечения нуждается подчас в самой интимной информации о частной жизни пациента. Гарантия безусловного соблюдения конфиденциальности со стороны медика позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не опасаясь, что столь существенная для современного человека моральная ценность, как неприкосновенность его частной жизни, будет как либо нарушена. Защита социального статуса пациента т. к. медицинский диагноз (другая медицинская информация) может стать клеймом для человека, что будет значительно ограничивать возможности его социального самоутверждения. В качестве таковой нередко выступает, к примеру, информация о наличии психического заболевания, ВИЧ инфицированности, злокачественного заболевания. Правило конфиденциальности вместе с тем защищает и экономические интересы пациентов. Конфиденциальность отношений между профессионалами и клиентами необходима для обеспечения откровенности их общения. Пациент, обнажаясь и телесно и душевно перед врачом, должен быть, убежден, что это не приведет к нежелательным последствиям. Оттого, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих пациентах, непосредственно зависит их престиж, имидж в глазах общества и их популярность. одним из наиболее существенных, является понимание того, что эффективно защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами.

Ятрогении это болезни, имеющие исходным пунктом поведение или слово медицинского работника. Слово медицинского работника, как и любое терапевтическое средство, могут иметь не только полезное, но и вредное для больного действие, получающееся помимо воли врача и вопреки его лучшим желаниям. Это явление носит название «негативной психотерапии» , которая дает целый ряд заболеваний, где личность врача или медицинской сестры имеет влияние на течение и исход болезни. Заболевания, развивающаяся в данном случае носят название ятрогенных.

Ятрогенные заболевания могут быть различного характера: Вследствие неправильного представление врача о сущности болезни; Назначения, без определенной цели и терапевтических мероприятий (полипрогнозия); Превышение своих полномочий мед. сестрой, дающей свою оценку характеру заболевания, диагностике, эффективности лечения, приводящего к подрыву авторитета врача, развитию психических нарушений. Ятрогении чаще возникают у невропатов и психопатов с конституцией, отягощенной психопатической наследственностью. Сюда относятся астеники, в психике которых соматические процессы играют особенно видную роль. Психоастеники с их постоянной склонностью к сомнениям (они рисуют свое будущее в мрачных красках, боятся за свое психическое и физическое состояние). Циклотимики эмоционально лабильные люди с тревожно мнительным характером.

Ятрогении делят: В одних случаях у больного нет органического заболевания, но неправильно истолковав слова медицинского работника, больной внушает себе, что у него тяжелая, опасная для жизни болезнь. В другой группе случаев имеется наличие органическое заболевание, течение и исход которого значительно ухудшается вследствие неправильного поведения медицинского работника, нарушившего психическое равновесие своего больного, . и таким образом создавшего неблагоприятную для течения болезни ситуацию. В том и другом случае не осторожным словом или поведением медицинского работника прививалась идея болезни, а обстановка создавала благоприятные условия для ятрогении

Эгогения самовнушение больным болезни. Эгротогения влияние одного пациента на другого, ведущего к развитию психогенной болезни.

Случай № 1. Больной Б. 44 лет, литератор, страдает спастическими запорами психогенного происхождения и геморроем. Представил ряд анализов кала, в которых он (кал) упорно оказывался покрытым слизью и давал резко положительную реакцию на кровь, подчеркнутую врачом синим карандашом. Больной боится есть, худеет, уверен, что у него как, т. е. реакция на кровь уже 12 года положительна, «он ставит? » об операции. Случай № 2 Больная 52 лет, заведующей меховым магазином, страдает бронхитом. В интересах выяснения аллергической природы заболевания, предложено исследовать кровь на наличие эозинофилов. Через несколько дней тревожный звонок: «Умоляю, приезжайте, у меня смертельное заболевание туберкулез, СОЭ 38 ммчас» . Такое объяснение больная получила от лаборантки на свой вопрос о СОЭ. Эозинофилы были в норме, но ночью у больной разыгрался типичный приступ бронхиальной астмы.

Биоэтика это новая и притом очень широкая область междисциплинарных научных исследований. Сам термин "биоэтика" возник всего лишь около тридцати лет назад; во многом новыми для человечества являются и изучаемые биоэтикой проблемы. В самом деле, каждый из нас кто реже, кто чаше оказывается пациентом служб охраны здоровья, некоторые выступают в качестве испытуемых при проведении биомедицинских исследований и экспериментов, многие профессионально работают в этой сфере. Вступая в эти взаимоотношения, человек вверяет профессионалу медику или исследователю самое ценное, чем он располагает свое здоровье, достоинство, даже саму жизнь. Пациент, больной или испытуемый при этом вправе, конечно, рассчитывать на определенный уровень квалификации и мастерства профессионала. Минимум знаний в области биоэтики необходим любому человеку, поскольку и ему самому, и его родным и близким, так или иначе, приходится вступать в контакты с системой здравоохранения, включая, прежде всего медицинское обслуживание.

Принципы биоэтики. Принцип "не навреди" Этот принцип является старейшим в медицинской этике. "Прежде всего не навреди (или не повреди)", где слова "прежде всего" могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача. Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, как определить, что именно понимается под "вредом" применительно к сфере биомедицины, главным образом применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы "вреда": вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью; вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями; вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Принцип "делай благо" этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Принцип же "делай благо" (или "твори добро") это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как: "благодеяние", благотворительность", "милосердие", "филантропия". Принцип уважения автономии пациента. В отличие от двух рассмотренных, этот принцип становится одним из основополагающих в биоэтике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента. Принцип справедливости. Термины "справедливый", "справедливость" чрезвычайно широко используются в повседневной речи. Это в чем то облегчает, но в чем то и затрудняет понимание принципа справедливости, как он используется в биоэтике. Естественно, понятие справедливости в контексте биоэтики не может быть полностью отличным от его обыденной трактовки, однако отметим: оно является более узким, ограниченным и вместе с тем более строгим. Именно в таком ограниченном и строгом толковании и понятие, и принцип справедливости будут употребляться в дальнейшем.

Врач и пациент: типы и формы взаимоотношений Медицинская практика, особенно современная, это сложно дифференцированная система, в которой медики и пациенты могут находиться в самых различных формах социального взаимодействия. Каждая из этих форм отражает, во первых, определенные традиции врачевания, существующие в данном обществе, и, во вторых, специфику состояния, в котором находится пациент. Контакты врачей с пациентами относятся к числу таких событий, которые случаются каждый день многократно и повсюду в мире. Естественно, и для врача, и особенно для пациента подобное событие всякий раз бывает уникальным, неповторимым. И тем не менее в чем то существенном эти взаимодействия являются упорядоченными, регулярными как правило, обе стороны, чаще всего даже не осознавая этого, ведут себя в ходе контакта так, "как положено", "как принято:

Модели врачевания американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели: инженерную, пасторскую (патерналистскую), коллегиальную и контрактную (договорную). С точки зрения Витча, эти модели неравноценны. В рамках так называемой "инженерной модели" врач относится к пациенту как к "безличностному механизму". Задача врачевания интерпретируется как исправление "поломки" механизма, обусловленной действием внешних или внутренних факторов. Впрочем, в ряде случаев вместо категории поломки используется понятие "отклонение физиологического механизма от положения равновесия". Смысл врачевания сводится к манипулированию с телом пациента. Врач с помощью определенных физических воздействий стремится вернуть физиологический механизм человека в положение равновесия. Инженерная модель строится на представлении о медицинской деятельности, как о сфере прикладного применения объективного научного знания о природных механизмах жизнедеятельности человеческого организма. Объективное знание определяет выбор метода лечения, которое осуществляется, как техническая процедура. Поскольку пациент не обладает необходимыми научными знаниями о собственном состоянии, то учет его мнения при выборе лечебного мероприятия не только бесполезен, но и может быть вреден при внесения субъективных оценок. Его личное мнение о собственном благе (здоровье), поскольку оно необъективно и ненаучно, с точки зрения знающего медика профессионала считается не заслуживающим внимания.

Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий. Она явно выражена и в "Клятве Гиппократа". Патернализм в общении с пациентами остается нормой и для значительного числа современных медиков, да и многие пациенты воспринимают патерналистское отношение к себе в качестве наиболее адекватного. Думается, что патернализм является естественной и самой адекватной формой отношения врачей к больным детям и другим пациентам с ограниченной дееспособностью. То обстоятельство, что в момент принятия ответственного решения интересы ребенка или психиатрического больного могут быть защищены за счет участия их законных представителей (например, родителей), нисколько не умаляет уместности и моральной оправданности патерналистского отношения к ним в контексте рутинных отношений врачевания.

коллегиальная модель Следует также иметь в виду, что даже в ситуации, когда врач советуется с родителем, скажем, о том, какую тактику лечения избрать, асимметрия отношения к ребенку не только не исчезает, но даже усиливается. Гораздо больше возможностей, для реализации ценностей автономной личности создают отношения между медицинским работником и пациентом. Больной в рамках этой модели предстает как равноправный в своем взаимодействии с врачом. Для того чтобы играть свою роль, пациент должен получить от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях и т. д. Будучи в некоторой степени уравнен в отношении информированности с медиками, пациент становится в состоянии принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения, по сути дела действуя, как коллега лечащего врача. В данном случае он реализует неотъемлемое право лич ности на свободу.

Правило правдивости Что значит быть правдивым? Быть правдивым прежде все го означаетсообщать собеседнику то, что, с точки зрения самого сообщающего, соответствует действительности. Некоторые этики считают, что в понятие правдивости следует ввести еще и право слушающего собеседника на получение правдивого сообщения. Согласно правилу правдивости, человек обязан говорить правду лишь тому, кто имеет право знать эту правду. Вопрос о праве говорить и знать правду отличается от вопроса о долге говорить и знать правду тем, что обсуждение как бы переносится из "внутреннего плана" ценностных ориентации личности во "внешний план" социальных взаимодействий. Если, к примеру, спрашивается: "Имеет ли человек X право совершить тот или иной поступок? ", то ответ на подобный вопрос будет заключаться в указании на некоторый закон или иную социальную норму (например обычай), которые дают разрешение или запрещают его осуществление. Право врача сообщать пациенту правдивую информацию о состоянии его здоровья ограничивается требованием передавать ее в доступной форме и так, чтобы не причинить больному вреда. Право врача знать правду специально не регламентируется законом. Право пациента сообщать врачу правду о состоянии своего здоровья и обстоятельствах возникновения заболевания на первый взгляд кажется самоочевидным. С конца прошлого века в сознании и поведении жителей цивилизованных стран, сформировались мощные реакции социального отторжения в отношении лиц с медицинским диагнозом "шизофреник", "раковый больной" и подобными. Нередко такой диагноз, как стигма (клеймо), превращает человека в изгоя общества. Вокруг стигматизирован ного и его семьи образуется социальный вакуум друзья перестают звонить и заглядывать "на огонек", родственники приглашать в гости. Даже если по своему физическому или психическому состоянию психиатрический или онкологический больной еще и могут плодотворно трудиться, для них становится практически невозможно устроиться на работу или продолжить образование, получить продвижение по службе и т. д. Надежды, интересы, ожидания, стремления к определенным жизненным достижениям все это обрывает стигматизирующий диагноз. Еще более тяжело сказать и воспринять правду о неотвратимо приближающейся смерти. Для нерелигиозного сознания, то есть сознания многих современных людей, страдание и смерть смысла не имеют. Поэтому в таком положении инстинктивно и сам умирающий, и окружающие его люди, включая медработников, как бы отворачиваются от правды.

Правило конфиденциальности Если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, ставшая известной врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей.

правила информационного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям, а также, разумеется, минимизировать угрозу их здоровью, социально психологическому благополучию и моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. Взаимоотношение врачей и пациентов, хирургические операции, химиотерапия, длительная госпитализация и многие другие виды медицинского вмешательства могут оказывать серьезное влияние на возможности реализации жизненных планов человека. Применение правила информированного согласия обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных ценностей самого человека. Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование) должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и т. д.), риске для жизни, физического и психологического благополучия. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности.

Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно профилактическом или научно исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены. Исторически правило информированного согласия возникло в связи с расследованием "научной" деятельности нацистских медиков в концлагерях во время Второй мировой войны. После Нюрнбергского процесса, на котором были продемонстрированы свидетельства о чудовищных медицинских экспериментах в концлагерях, вопрос о согласии стал одним из главных для биомедицинской этики. Термин "информированное согласие" появился не раньше, чем лет через десять после процесса, а детально исследован он был где то году в 1972. Действительно, в Нюрнбергском кодексе была сформулирована норма добровольного согласия; информированное же согласие, как мы увидим чуть позже, является более строгой нормой. Следует также отметить, что и в мировой, и в отечественной практике и ранее существовала традиция получения согласия пациента на проведение хирургических методов лечения. Однако правило информированного согласия шире простого получения согласия прежде всего за счет того, что нацеливает на обеспечение добровольности и свободы выбора пациентов и испытуемых путем их адекватного информирования. В настоящее время правило получения информированного согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических испытаниях или медико биологических исследованиях, стало общепризнанной нормой.

Аборт Морально этические проблемы искусственного аборта Абортом называется всякое прерывание беременности; основные моральные проблемы связаны с искусственно вызванным абортом. Для верного понимания моральных аспектов этого вида медицинского вмешательства необходимо осознавать, что беременность это, с одной стороны, нормальный физиологический процесс, происходящий с женщиной (ее организмом), а с другой, это процесс биологического формирования нового человека. Поэтому, даже допуская практику аборта по принципу "меньшего зла", следует иметь в виду, что он представляет собой серьезную травму (моральную и физическую) для женщины, а также является злом, прерывающим уже начавшуюся жизнь нового человека. В связи с этим неверно, как это иногда делается, считать его обычным средством "планирования семьи" наравне с контрацептивами.

В последние десятилетия аборт превратился в одну из наиболее интенсивно и разносторонне обсуждаемых проблем теории морали. Однако философская и научная изощренность этой дискуссии, конечно, совсем не означает, что проблема аборта становится более ясной. Специалисты так формулируют ее содержание: "Защитники права на аборт и их оппоненты не соглашаются между собой даже в терминологии спора. Оппоненты настаивают, что здесь проблема следующая: должны или нет эмбрионы иметь право не быть убитыми, как и другие человеческие существа? Защитники считают центральным вопрос о том, можно ли заставить женщину вынашивать нежелательный плод даже ценою собственного здоровья и жизни? " Важнейшее из репродуктивных прав охраняемое государством право иметь и сохранять репродуктивное здоровье. Это право становится реальным лишь при доступности для женщин и мужчин всей совокупности современных средств планирования семьи, одним из которых (хотя и наименее подходящим) в определенных ситуациях может считаться и искусственный аборт. Женщина рожает то количество детей, которое соответствует условиям и ситуации, в которой она находится. К сожалению, в современном обществе аборты неизбежны. Иногда только забеременев, женщина осознает, что на данном этапе своей жизни она не хочет иметь ребенка. Подлинным социальным злом являются последствия аборта для женщин. Ежегодно в мире от них гибнет около 70 тыс. женщин

Юридическая сторона аборта С давних времен вопрос об аборте является, помимо всего прочего, и юридическим вопросом. В европейских странах выделяется четыре типа законов об аборте. Самое либеральное законодательство разрешает "аборт по просьбе" (в небольшой группе стран). Довольно свободные законы разрешают аборт по многочисленным медицинским и социальным показаниям (в шести странах: Англия, Венгрия, Исландия, Кипр, Люксембург, Финляндия). Довольно строгие законы разрешают аборт лишь при некоторых обстоятельствах: угроза физическому или психическому здоровью женщины, инкурабельные дефекты плода, изнасилование и инцест (в Испании, Польше, Португалии и Швейцарии). Очень строгие законы, которые или вообще запрещают аборты или разрешают их в исключительных случаях, когда беременность представляет непосредственную опасность для жизни женщины (в Северной Ирландии, до недавнего времени в Республике Ирландии и на Мальте).

Новые репродуктивные технологии: этико правовые проблемы К числу наиболее остро обсуждаемых тем современной биоэтики относятся медицинские практики, связанные с рождением человека. Применение новых репродуктивных техноло гий сопряжено со многими философскими, религиозными, правовыми и, конечно, моральными проблемами, большая часть которых не имеет однозначного решения. Среди таких технологий выделяют: искусственную инсеминацию спермой донора или мужа; оплодотворение вне организма (экстракорпоральное) с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины; "суррогатное материнство" когда яйцеклетка одной женщины оплодотворяется, а затем эмбрион имплантируется в матку другой женщины.

Искусственная инсеминация может быть гомологичной с использованием спермы мужа (ИОМ) и гетерологичной с ис пользованием спермы донора (ИОД). При успешном применении ИОМ би ологические и социальные родители ребенка совпадают, и по тому такой метод вызывает сравнительно мало этических воз ражений и, как правило, не противоречит устоявшимся право вым нормам семейно брачных отношений. Рождение же ре бенка с помощью ИОД сопряжено со многими противоречия ми морального порядка и, как показал опыт последних десяти летий, требует специальных юридических норм, регулирующих такую практику. Строго говоря, ИОД лишь весьма условно может быть на звана методом терапии. В самом деле, наиболее частым показа нием к применению ИОД является мужское бесплодие, в осо бенности его крайняя степень стерильность. В то же время очевидно, что в данном случае речь не идет о лечении этого со стояния самого по себе. ИОД как терапевтическое вмешатель ство есть воздействие на "бесплодный брак". Интерес к методу ИОМ стал возрастать после его широко го распространения и в особенности после создания надежной методики консервации (криоконсервации) спермы. Заготов ленная впрок сперма мужа может быть использована в целях ИОМ после вазэктомии (стерилизации), облучения или меди каментозной терапии, следствием которых бывает бесплодие. Сохраняющаяся в замороженном состоянии сперма может быть использована для ИОМ и после преждевременной смер ти мужа.

Выбор пола ребенка. Новые этические вопросы ставит и реальная возможность выбора пола ребенка, возникающая в случаях ЭКО и ПЭ. В свя зи с этим в "Положении" ВМА говорится: "ВМА рекомендует врачам воздерживаться от вмешательства в процесс воспроиз водства с целью выбора пола плода, если это делается не для то го, чтобы избежать передачи серьезных заболеваний, сцепленных с полом". К сожалению, в нормативных докумен тах, регулирующих такую практику в нашей стране, вопрос о выборе пола плода никак не отражен. Примерно на 3 й сутки после оплодотворения предстоит следующий важнейший этап пере нос зародыша в матку. Чтобы повысить вероятность беремен ности, в полость матки переносят несколько эмбрионов. Не смотря на предусматриваемое ограничение, риск многоплод ной беременности остается во много раз ббльшим, чем при ес тественном зачатии. Требование биоэтики и здесь является не укоснительным: пациентка, супруги должны быть проинфор мированы о степени риска многоплодной беременности. Много споров ведется относительно будущего оставшихся, так называемых "избыточных "оплодотворенных яйцеклеток (они могут сохраняться очень долго). Если беременность не наступа ет сразу, то они могут быть использованы в последующих цик лах. Если же беременность наступает, то "избыточные" оплодо творенные яйцеклетки оказываются буквально "лишними". Бу дущее этих "лишних" эмбрионов может сложиться трояко. Они могут быть разморожены и погибнуть. "Лишние" эмбрионы могут стать предметом донорства. "Лишние" эмбрионы могут быть объектом научных исследований.

суррогатного материнства Чрезвычайно бурные споры ведутся вокруг так называемо го "". В этом случае яйцеклетка од ной женщины оплодотворяется. Т У НГО, а затем эмбрион пере носится в матку другой женщины "матери носительницы", "женщины донора", "временной матери" и т. п. ; при этом со циальной матерью "арендатором", нанимателем может быть либо та женщина, которая дала свою яйцеклетку, либо вообще третья женщина. Таким образом, у ребенка, родившегося бла годаря подобным манипуляциям, может оказаться пять (!) ро дителей: 3 биологических (мужчина донор спермы, женщина донор яйцеклетки и женщина донор утробы) и 2 социальных те, кто выступает в качестве заказчиков. Привлекательность суррогатного материнства в случаях, когда причиной бесплодия является отсутствие матки у женщи ны, очевидна. Известны случаи, когда своеобразную донорскую функцию "матери носительницы" выполняла мать или сестрадающей бесплодием женщины. В таком же духе выступают и другие противники "сурро гатного материнства", говоря о нем как о превращении женщи ны в "живой инкубатор", "биопрепарат", как о новой форме торговли своим телом и т. д. Впрочем, не менее энергичны и ар гументы защитников данного метода, который подчас пред ставляет единственную возможность преодоления определен ных форм бесплодия. Многие из них считают, что женщина, решившая взять на себя роль "временной мамы", может идти на это не только из материальных, но и из гуманных соображе ний

Смерть и умирание. Эвтаназия Одна из многочисленных обязанностей, ложащихся на плечи врача и медицины в современном мире, это констата ция того момента, когда человеческая жизнь заканчивается и мы начинаем считать человека умершим. Заключение, которое дает по этому поводу врач, является не только признанием то го, что родным и близким больше уже не на что надеяться. Вме сте с тем оно выступает и как необходимый юридический доку мент, дающий начало, с одной стороны, тем траурным ритуа лам и действиям, которые связаны с похоронами умершего, и, с другой стороны, новым правовым (включая, между прочим, и имущественные) отношениям, когда, скажем, дети становятся сиротами, супруг (супруга) вдовцом (вдовой) и т. п.

Смерть и умирание в эпоху новых медицинских технологий Многие из рассматриваемых проблем порождены научно техническим прогрессом в области биомедицины. Так, тради ционно смерть определялась по таким критериям, как необра тимая остановка дыхания и кровообращения. Однако бурный научно технический прогресс биомедицины в XX столетии (прежде всего успехи реаниматологии и анестезиологии) при вел к тому, что теперь можно поддерживать процессы дыхания и кровообращения, а также снабжать организм пищей и водой, с помощью искусственных средств поддержания жизни, таких, скажем, как аппараты искусственного кровообращения и ис кусственной вентиляции легких (ИВЛ). Тем самым появилась возможность спасать жизни множе ства пациентов, которые прежде были обречены. Именно та ким, в высшей степени благородным и морально достойным побуждением как можно дальше отодвинуть роковую черту смерти и руководствовались ученые и врачи, работавшие в этой области. Однако эти же научно технические достижения привели к появлению трудностей морально этического, а также юриди ческого характера. Действительно, если дыхание и кровообра щение может поддерживаться с помощью искусственных средств, то мы уже не можем считать естественное прекраще ние того и (или) другого четким и однозначным критерием смерти.

Поэтому вводится понятие "клинической смерти", когда отсутствуют видимые признаки жизни, такие как сердечная де ятельность и дыхание, и угасают функции центральной нерв ной системы, но сохраняются обменные процессы в тканях. В отличие от "биологической смерти", с наступлением которой восстановление жизненных функций невозможно, клиническая смерть не является необратимой. Возникает, таким образом, ситуация, когда не только появление знаков, но и наступление смерти (клинической) еще не является сигналом для прекра щения борьбы врачей за жизнь пациента.

Когда, однако, у врачей появилась возможность очень и очень долго продлевать жизнь человеческого организма с по мощью тех же систем ИВЛ, перед ними встал совершенно но вый вопрос: а до каких пор надо бороться за продление жизни? Это, по сути дела, вопрос о том, каким должно быть определе ние смерти и отвечающий ему критерий смерти, с наступлени ем какого состояния врачи вправе прекратить эту борьбу, то есть им дозволено приостановить усилия по поддержанию жиз ни. Именно в этом, между прочим, состоял смысл того обраще ния анестезиологов к папе Пию XII, о котором мы уже говори ли. Обозначенная ситуация, впрочем, имеет и другую сторону искомый критерий смерти определяет и тот момент, когда вра чиобязаны констатировать ее наступление, а значит должны закончить жизнеподдерживающее лечение.

Паллиативная помощь. Хосписы. Развитие хосписного движения (подробнее см. гл. X) в отечественном здравоохранении является важным шагом на пути превращения сестринского ухода в самостоятельную раз новидность оказания медицинской помощи. Современные ме дицинские технологии ухода за больными основываются на фундаменте специфического социально и психологически ори ентированного медицинского знания. Сестринское дело это особая наука, которая имеет древнейшие традиции, а в настоя щее время переживает пору бурного расцвета. Как специфиче ская научная дисциплина она предполагает отличное от вра чебного образование, а также новую роль медицинской сестры как субъекта здравоохранения. Уход за умирающим пациентом лишь наиболее яркое свидетельство и очевидный повод необ ходимости радикального пересмотра традиционно подчинен ной роли медицинских сестер. На самом деле потребности ме дицины в новой идеологии сестринского дела гораздо шире. Следующей характерной чертой ситуации больного, нахо дящегося в терминальном состоянии, является то, что тяжко при этом не только самому умирающему, но и его семье. Ино гда это страдание растягивается на многие месяцы, что приво дит к увеличению вероятности разнообразных психосоматиче ских расстройств среди членов семьи. Если придерживаться принципов профилактики, то естественно, что объектом оказа ния помощи должна в данном случае стать семья.

Коматозное состояние. Наконец, о больном в коматозном состоянии. Может пока заться, что для взаимодействия с пациентом, находящимся в бессознательном состоянии, вполне подходит инженерная мо дель. Отношение к нему как к личности затруднено в силу вполне объективных обстоятельств, ограничивающих какие либо личностные проявления с его стороны. Но даже в этом случае моральный статус пациента, несомненно, качественно иной, чем статус безличного объекта. Коматозный больной ос тается человеком, и этим он автоматически исключается из разряда объектов. Целесообразно также информировать о принятых медика ми решениях законных представителей пациента, объяснив им причины, по которым они не смогли учесть их волю. Что каса ется рутинных манипуляций с телом коматозного больного, то моральной нормой должно быть уважительное отношение к нему, категорическое воспрещение любых оскорбительных или циничных действий, поддержание внешнего вида больного в достойном состоянии, в опрятности и ухоженности.

Собственно говоря, и прежде эта заповедь работала от нюдь не всегда. В развитии некоторых заболеваний, к примеру злокачественных опухолей, раньше или позже наступает мо мент, когда активная терапия делается невозможной. Опухоль становится неоперабельной, не поддается лучевой или химио терапии. Место борьбы за спасение жизни больного занимает паллиативная помощь (обезболивание, уход, социально психо логическая поддержка и пр.), имеющая целью обеспечить до стойное человека умирание. Ближайшая задача такой помощи защитить пациента от психофизических страданий и болей. Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, за висимостью от других при удовлетворении самых элементар ных нужд (еда, питье, поддержание чистоты и т. п.), испытыва ют глубокую печаль, тоску. Основатель современных хосписов (организаций по физической и моральной поддержке умираю щих больных) англичанка С. Сондерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно по мочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой " аллиа тивной п помощи "умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели

паллиативное лечение Понятие "" не исчерпывается толь ко клиническим содержанием, оно включает в себя новые со циально организационные формы лечения, оказания поддерж ки умирающим пациентам, новые решения моральных про блем и, если угодно, новую "философию медицинского дела". Различные формы организации паллиативной медицины это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные ста ционары, выездная служба ("скорая помощь") и стационар хо списов, специализированные отделения больниц общего про филя и т. д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным ха рактером деятельности участвующих в этом деле врачей специ алистов, медицинских сестер, психологов, а также представи телей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку. Из всех проблем умирающего больного проблема борьбы с болью часто является самой насущной и неотложной. Сразу же следует сказать, что такие больные имеют законное право на применение в соответствии с их состоянием имеющихся в на личии обезболивающих средств.