Реабилитация больных с опорно двигательным. Медицинская реабилитация пациентов с последствиями травм и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, периферической нервной системы

ДЦП, травма позвоночника, инсульт - серьезные диагнозы, которые требуют квалифицированного лечения. Но даже после вмешательства самых опытных врачей болезнь затрудняет полноценную жизнедеятельность, ограничивая человека в передвижении, обслуживании в быту, из-за функциональных расстройств речи, слуха… Чтобы вновь почувствовать себя свободным и самостоятельным, после тяжелого заболевания необходимо комплексное восстановление. Для этого применяются специальные тренажеры, физиопроцедуры, используются многочисленные методики реабилитации. Но главное - необходима команда психологов и врачей с узкой специализацией. Где и за какие деньги можно найти все это в Москве и Московской области?

В какой центр реабилитации можно обратиться?

Что лучше выбрать для реабилитации: санаторий, дневной стационар или специализированный восстановительный центр? И тех, и других в Москве и ее окрестностях достаточно. Рассмотрим плюсы и минусы всех вариантов.

Санатории

Очень часто врачи советуют провести реабилитационный период в санатории. Здесь пациент получает сразу несколько преимуществ:

• он находится под наблюдением врачей, причем разного профиля, включая психологов и логопедов;
• у него остается много свободного времени, которое можно проводить на свежем воздухе, так как чаще всего санатории находятся в лесных массивах и у водоемов;
• очень часто в санаториях предоставляется услуги грязелечения, лечения с помощью местной минеральной воды - дополнительно к базовой программе восстановления здоровья.

Однако есть и минусы. Основной - стоимость проживания в санатории: как правило, она довольно высока. Кроме того, в санатории направляются больные, способные самостоятельно передвигаться и не нуждающиеся в обслуживании. Да и не всегда в таких учреждениях есть необходимые отделения, чаще всего это учреждения широкого профиля, в которых сочетается лечение, диетическое питание и физнагрузки. Далеко не факт, что лечебные процедуры будут предоставляться каждый день, в нужном объеме и пропорциях, с учетом индивидуальных особенностей человека и его заболевания.

Более узкую специализацию имеют профилактории. Но они сейчас все более приближены к простым санаториям, тогда как в советское время лечение в них подразумевало сохранение привычного режима работы. Отличие профилакториев от санаториев - большая доступность, так как чаще они находятся в городской черте, но при этом обладают меньшими возможностями лечения и реабилитации.

Обычно санатории являются ведомственными, что одновременно и плюс, и минус. В ведомственных лечебницах лучше уход и более квалифицированный персонал, но и попасть в такие учреждения сложнее, а стоимость проживания для не резидентов ведомства (государственной или частной организации) опять же довольно высока. Словом, санаторий - хороший выбор, здесь можно не только улучшить здоровье, но и хорошо отдохнуть, однако получить в санатории специализированную помощь в реабилитации практически невозможно.

Реабилитационные отделения при поликлиниках

Кабинеты массажа или физиотерапии, помещения для лечебной гимнастики и подобные им есть практически в каждой больнице и поликлинике, вне зависимости от того, частное это учреждение или государственное. При этом попасть туда для реабилитации достаточно просто, если вы проходили лечение в данной клинике. Однако процедура усложняется, если лечились вы в одном месте, а восстанавливаться решили в другом. Как правило, вам необходимо будет выждать определенное время (чаще всего немалое) или оплатить не самую низкую стоимость, а порой приходится делать и то, и другое. Кроме того, в отделениях при поликлиниках и больницах не всегда присутствуют все необходимые тренажеры, проводятся не все требуемые процедуры, особенно узкого направления. Из плюсов можно отметить только, пожалуй, низкую, а часто и нулевую стоимость (если вы «прикреплены» к клинике) и возможность находиться дома в свободное от процедур время.

Специализированные центры восстановительной медицины

Очевидно, что самое эффективное восстановление после серьезных заболеваний и травм можно получить в центрах, которые специализируются на реабилитации. В такие учреждения подбираются не только врачи-реабилитологи с соответствующим опытом, но также кинезиотерапевты, эрготерапевты, массажисты, нейропсихологи, урологи, специально обученный младший медицинский персонал. Ключевое достоинство центров реабилитации - персональный подбор программы восстановления для каждого пациента. Поступить на лечение можно как в государственный, так и в частный центр - как правило, все они предоставляют платные услуги.

• Государственные центры
  В федеральные реабилитационные центры есть шанс попасть бесплатно, бюджетных мест в них больше, чем в частных. Но ради экономии денег придется долго ждать своей очереди. При этом лечение по ОМС включает в себя лишь ограниченный набор процедур, и если пациент пожелает еще что-то, в том числе и дополнительные обследования, то придется заплатить. К тому же многие государственные клиники пока не достигли европейского уровня - ни по качеству оборудования, ни по характеру сервиса. Проблема нехватки квалифицированных кадров и отсутствие должного внимания к каждому больному в госучреждениях пока сохраняется.
• Частные центры
  Главный их недостаток - высокая стоимость услуг. Хотя и здесь предоставляют бюджетные места, но их число невелико. Частные реабилитационные центры мало напоминают больницы в привычном понимании и больше похожи на комфортабельные гостиницы и санатории. В таких центрах пациенты не испытывают проблем с передвижением на колясках и костылях, так как все приспособлено для маломобильных граждан. И, конечно, частные клиники в борьбе за клиента стараются уделять своим пациентам максимум внимания и заботы.

Лечебно-реабилитационные центры Москвы и области

«Голубое»

Центральная клиническая больница восстановительного лечения ФМБА России («Голубое») - это государственное учреждение, которое ведет свою историю с 1968 года. Центр реабилитации находится в Подмосковье, в Солнечногорском районе, центр огромный - на 430 мест, каждый год он принимает примерно по 7000 пациентов. Примечательно, что это еще и научный центр - здесь работает кафедра восстановительной медицины, велик штат сотрудников с опытом более 20-ти лет.

В больнице пациентам подбирают индивидуальную программу двигательной реабилитации. Методов и аппаратов для воплощения различных программ здесь достаточно. Проводятся занятия с инструктором - поодиночке и в группах. Для занятий используются специальные тренажеры, помогающие безопасно для пациента «расшевелить» мышцы. Применяются различные техники массажа: ручной, аппаратный, гидромассаж. Организуются сеансы эрготерапии, то есть работы над мелкой моторикой рук. Пациентам с сосудистыми заболеваниями реализуется такой метод, как гипербарическая оксигенация - лечение повышенным давлением кислорода. Само собой, применяют и физиопроцедуры, включая электро- и магнитотерапию, фотоматричную и квантовую терапию, ванны с добавлением минералов, солей и органических лечебных веществ.

Палаты пациентам предлагаются одно- и двухместные, как с удобствами, так и без них. Периодически организуются культурные и спортивные мероприятия. Сутки реабилитации могут стоить от 3500 до 11 000 рублей - все зависит от диагноза, а также объема процедур и срока лечения, которые назначит реабилитационная комиссия больницы. Если необходимы дополнительные обследования и лечебные мероприятия, за это возьмут отдельную плату. Стоимость проживания для сопровождающих - 3200 рублей в сутки с человека.

Попасть в центр реабилитации «Голубое» можно только в порядке очереди, собрав нужные документы и пройдя врачебную комиссию. Бесплатное лечение возможно по направлению от лечебных учреждений Московской области. Если верить отзывам пациентов, то набор назначаемых по ОМС процедур невелик, а все остальное больной должен будет оплачивать самостоятельно. В целом лечебно-реабилитационный центр «Голубое» собирает разные отзывы: есть довольные эффективностью лечения, есть и жалобы на малое число процедур даже при платной госпитализации, на медперсонал, который не успевает всех обслужить. Большинство довольно питанием.

Лиц. Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения № ФС-99-01-009021 от 26 марта 2015 г.

Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России

Еще одно государственное учреждение. Под нынешним названием существует с 2006 года, но начало формироваться еще в послереволюционные годы. Одним из первых в России стало переходить на европейские стандарты медицинских услуг. Центр реабилитации расположен в черте Москвы, на Иваньковском шоссе, около большого парка Покровское-Стрешнево. Здесь почти столько же койко-мест, сколько и в «Голубом», - 420. Восстановительное лечение организовано по цепочке «поликлиника - стационар - реабилитация - поликлиника», такой цикл создан в самом Лечебно-реабилитационном центре. Отдельное подразделение - Центр восстановительной медицины и реабилитации (ЦВМР), куда направляются больные после инфарктов, инсультов, травм (в том числе черепно-мозговых и спинальных), с заболеваниями позвоночника и органов мочеполовой системы. Задача ЦВМР - персональный и комплексный подход к реабилитации. В Центре есть множество тренировочных залов, оборудованных современными комплексами, которые считывают информацию о силе и подвижности мышц, о работе суставов и позволяют быстрее добиваться результата. В отделении физиотерапии проводится восстановление методами криотерапии, лазеротерапии, озонотерапии, лечение импульсными токами, электролимфодренаж, вихревые, гидромассажные, сухие углекислые ванны, грязелечение. По каждому виду заболеваний (болезни сердца, позвоночника, мочеполовой системы, нервной системы, травмы) создано свое отделение, в котором работают узкие специалисты.

Стоимость пребывания в Лечебно-реабилитационном центре Минздрава РФ составляет от 3000 до 7000 рублей в сутки. Цена одной процедуры варьируется от 300 до 5000 рублей (может быть и выше). Полная стоимость лечения складывается индивидуально для каждого. Попасть на реабилитацию в этот центр непросто, особенно по квоте, но такая возможность есть.

От тех, кто прошел реабилитацию в Лечебно-реабилитационном центре, поступают многочисленные благодарности врачам за профессионализм и медперсоналу за доброжелательность. Многих приятно удивляют чистота и порядок в больнице. Отдельно отмечают пациенты современное и богатое техническое оснащение клиники.

Лиц. Федеральной Службы по надзору в сфере здравоохранения № ФС-77-01-007179 от 25 декабря 2015 г.

«Преодоление»

Частный реабилитационный центр «Преодоление» расположен в центре Москвы, на улице 8 Марта. Здесь принимают больных ДЦП (пациенты с 14 лет), людей со спинальными травмами и после операций на позвоночнике, а также перенесших инсульт и другие тяжелые заболевания, которые привели к двигательным нарушениям.

В центре европейского уровня, рассчитанном на 50 пациентов, можно размещаться в номерах на 1–4 человека, где кровати и санузлы оборудованы удобствами для маломобильных пациентов. За состоянием больных наблюдают круглосуточно и в любой момент готовы оказать нужную помощь.

Ежедневно по 1,5 часа с пациентами занимаются лечебной физкультурой - для этого есть три зала, и еще два зала оборудованы специализированными тренажерами (такими, как стабилоплатформа, квадромускул, мотомед и другими) для восстановления двигательной активности. Также каждый день по 30 минут идут занятия в бассейне, уделяется внимание эрготерапии и тренировкам ходьбы на тренажерах, предоставляется весь комплекс физиотерапевтических процедур, массаж. Реабилитация в центре «Преодоление» проводится комплексно, так что, помимо физических занятий и медицинских процедур, предусматривается работа с психологом и адаптация пациентов к жизни в обществе, к бытовым условиям.

Чтобы гости не скучали, им предлагают курсы по работе на компьютере, по фотоделу, изучению иностранных языков и игре в бильярд, хоровому пению, мастер-классы и встречи с известными людьми, часто выступают артисты с концертами. В центре реабилитации есть библиотека, кинозал, караоке, бильярд и настольный футбол, зимний сад.

Курс лечения длится месяц и стоит недешево - несколько сотен тысяч рублей, конкретную сумму назвать нельзя, ее рассчитывают индивидуально. Есть в «Преодолении» и бюджетные места. Чтобы попасть в центр, нужно сдать немало анализов и подготовить ряд медицинских документов.

Центр реабилитации собирает положительные отзывы: клиенты довольны удобством палат, вежливостью медсестер и квалификацией докторов. Нравятся пациентам развлекательные мероприятия и большой зимний сад. Стоимость пребывания и восстановления устраивает, конечно, не всех.

Это частный реабилитационный центр расположен в Щелковском районе Подмосковья, в чистом, зеленом районе. В центре 35 одноместных номеров, полностью оборудованных для людей с ограничениями в движении. Как палаты, так и весь центр ни сколько не напоминают больницу - это скорее комфортабельный четырехзвездочный отель, где даже те, кто не может себя самостоятельно обслуживать, чувствуют себя максимально комфортно. В номерах предусмотрены безопасные душевые, тревожные кнопки, пациенты находятся под чутким присмотром медперсонала, каждому обеспечивают необходимый уход, из-за чего многие больные не боятся приезжать сюда без сопровождения родственников.

Программа восстановления в центре реабилитации «Три сестры» насыщенная, длится как 8-часовой рабочий день. В этом заведении работают по принципу мультидисциплинарности. В программу реабилитации входит, во-первых, восстановление двигательных функций (лечебная физкультура, подвесные системы Экзарта, Бобат-терапия, массаж, акватерапия и еще ряд специальных методик). Во-вторых, в реабилитационном центре много внимания уделяют эрготерапии. В-третьих, не забывают о лечении с помощью иглоукалывания, физиопроцедур, гирудотерапии и т.д. В-четвертых, с пациентами работают нейропсихолог и логопед, которые при необходимости помогают восстанавливать память и речь.

Все свободное время пациентов в «Трех сестрах» заполняют увлекательными мероприятиями, в том числе спортивными, организуют праздники, встречи с интересными людьми, проводят музыкальные и литературные вечера.

Московский центр реабилитации «Три сестры» принимает больных после инсультов, травм с повреждением спинного и головного мозга, с заболеваниями суставов, после тяжелых операций на опорно-двигательном аппарате. Вегетативное состояние больного не является препятствием при приеме на реабилитацию - в центре готовы оказать помощь каждому. Лечение в центре стоит 12 000 рублей в сутки, сюда включены комплексная, а точнее - мультидисциплинарная, программа восстановления, уход за больным, процедуры, анализы, лекарства - каких-либо дополнительных трат уже не потребуется. Один курс лечения длится три недели, в некоторых случаях - две. Для родственников, желающих остаться в центре вместе с больным, плата за проживание и питание составляет 3000 рублей в сутки. Кстати, в «Три сестры» можно попасть и по квоте - через центры социального обслуживания Москвы.

Реабилитационный центр собирает теплые отзывы: пациенты отмечают в первую очередь эффективность восстановительного лечения, персональное внимание и ответственный, индивидуальный подход, и в целом - самое благожелательное отношение абсолютно всех работников центра: от обслуживающего и младшего медицинского персонала до врачей-реабилитологов и заведующих отделений.

Итак, мы представили описание четырех наиболее крупных и известных московских центров реабилитации. Видно, что базовый набор услуг и процедур в них схож, но каждый в чем-то сильнее: где-то больше тренажеров, где-то более обходительный персонал, где-то лучше организован досуг пациентов, кого-то привлекает камерная и уютная обстановка или набор применяемых методик реабилитации. Каждый выбирает свой уровень комфорта и решает, во сколько он готов оценить свое возвращение к здоровой жизни. Но при выборе следует помнить, что самое главное - это результат реабилитации, который складывается сразу из многих составляющих и не может зависеть от чего-то одного.

При повреждениях опорно-двигательного аппарата (ОДА) часто возникают как анатомические, так и функциональные нарушения, которые ограничивают возможности самообслуживания, обеспечения бытовых потребностей и трудоспособность. Нередко они приводят к инвалидности. Часто утрата трудоспособности отмечается при повреждениях позвоночника, внутри- и околосуставных повреждениях, травмах кисти и пальцев.

Развивающиеся при повреждениях ОДА нарушения условно можно разделить на проявления общей и местной ответной реакции организма на патологический процесс. Так, в связи с тяжестью травмы могут нарушаться обменные процессы, снижаться реактивность организма, толерантность к физической нагрузке и др. Травма, а также вынужденный непривычный для больного режим ограниченной двигательной активности приводят к нарушению деятельности отдельных органов и систем. В ряде случаев перенесенные травмы ОДА провоцируют активизацию латентно протекавшего патологического процесса. Из-за существенного изменения функций органов и систем прежние механизмы их компенсации не справляются с нагрузкой.

Ведущее место среди нарушений функций, наблюдающихся при повреждениях ОДА, занимают двигательные расстройства, снижающие работоспособность верхних конечностей, опороспособность нижних, ограничивают статодинамическую функцию позвоночника. Выраженность этих расстройств связана с тяжестью повреждения, продолжительностью гипокинезии или акинезии, иммобилизации, постельного режима, а также с характером местных изменений. Речь идет о перестройке поврежденных тканей (формирование рубца, костной мозоли и др.), а также о вторичных изменениях в неповрежденных и непораженных тканях (гипотрофия мышц, сморщивание и утолщение суставной сумки, остеопороз и др.). Нередко, как общие, так и местные нарушения, развивающиеся при повреждениях ОДА, бывают обусловлены болью.

Составляя программу реабилитации при различных нарушениях двигательной функции, решение возникших при этом задач удобно разделить на ряд последовательных периодов, сформулировав предварительно одну или несколько специальных задач.

При первом знакомстве с больным, детально изучив особенности травматического повреждения, общее состояние больного, можно заранее прогнозировать результат: полное восстановление функции ОДА, частичное восстановление (улучшение), функциональный или анатомический дефект. В соответствии с этим формулируется цель, которая достигается при выполнении программы на соответствующем этапе (периоде).

При составлении программы реабилитации необходимо учитывать следующее:

Общее состояние больного, его психологический статус;

Состояние костной ткани (степень выраженности костной мозоли, остеопороз) и правильность сопоставления костных фрагментов;

Характер иммобилизации (гипсовая повязка, скелетное вытяжение, остеосинтез);

Состояние кожи, сухожилий, капсульно-связочного аппарата, мышечной ткани, сосудов и нервов;

Локализацию травмы (верхние, нижние конечности, кости таза, позвоночник) и ее характер (открытые или закрытые, около- или внутрисуставные повреждения);

Наличие повреждений нервных стволов и сосудов, сопутствующих костной травме.

Только при целости всех перечисленных структур (кость, связки, мышцы, нервы, сухожилия) можно говорить о функциональных нарушениях. В травматологической практике принято выделять три основных периода:

· иммобилизационный, длящийся до момента консолидации перелома или формирования соединительнотканного рубца, имеющего достаточную механическую прочность;

· постиммобилизационный - от момента снятия (прекращения) иммобилизации до улучшения состояния кожи, трофики тканей, восстановления амплитуды движений, тонуса мышц и т.п.;

· восстановительный - до полного восстановления работоспособности ОДА, или компенсации функционального дефекта.

При оперативных методах лечения говорят о раннем послеоперационном периоде (соответствует постиммобилизационному) и позднем послеоперационном периоде (часто его называют восстановительным). В каждом периоде лечения должна быть поставлена цель, определены конкретные задачи и выбраны соответствующие средства.

Период иммобилизации и реабилитации: Цель функционального лечения периода иммобилизации - обеспечить условия для максимально возможной двигательной активности больного и сохранение функции поврежденной конечности.

Задачи реабилитации : активизация кровообращения в поврежденной конечности; сохранение подвижности в свободных от иммобилизации суставах, при оперативных методах лечения в суставах смежных с оперированным сегментом; поддержание тонуса мышц поврежденной конечности; профилактика гипостатических осложнений при постельном режиме; обучение ходьбе при помощи костылей с наложенной гипсовой повязкой или аппаратом внешней фиксации.

Выбор средств реабилитации зависит от характера иммобилизации. Следует учитывать, что даже при самом надежном (стабильном) виде фиксации есть вероятность смещения костных фрагментов, которая может привести к неправильному сращению (посттравматическая деформация) или несращению перелома (образование ложного сустава). Вместе с тем, при повреждениях суставов и сухожилий, поздние движения являются причиной формирования посттравматических контрактур.

Основные средства: общеразвивающие упражнения для неповрежденных конечностей; лечение положением (возвышенное положение для поврежденного сегмента); динамические упражнения для свободных от иммобилизации суставов травмированной конечности, выполняемые в облегченных условиях; различной интенсивности и длительности изометрические напряжения отдельных мышц (мышечных групп), при условии сопоставления отломков; идеомоторные упражнения; физические упражнения в водной среде, при стабильном накостном или внутрикостном остеосинтезе после заживления послеоперационной раны; ходьба при повреждении пояса верхних конечностей; обучение ходьбе с помощью костылей при травмах нижних конечностей.

Продолжительность периода иммобилизации определяется общепринятыми сроками консолидации переломов различной локализации.

Методические указания: 1) независимо от вида иммобилизации, важно помнить, что в период репозиции отломков не используются изометрические упражнения большой длительности и интенсивности, так как напряжение мышц может препятствовать проводимой для сопоставления отломков тракции и вызывать травматизацию мягких тканей костными отломками. Изометрические упражнения большой продолжительности и с возрастающей интенсивностью начинают выполнять только после сопоставления костных отломков (наличие репозиции перелома), так как взаимодавление отломков способствует формированию костной мозоли; 2) движения в смежных с травмированным сегментом конечности суставах следует выполнять в облегченных условиях или с самопомощью; 3) выполнение упражнений не должно вызывать усиления боли в области перелома; 4) занятие лечебной гимнастики (ЛГ) проводится 1 раз в день под руководством инструктора ЛФК и 3-4 раза в день самостоятельно; 5) общая нагрузка ЛГ регламентируется с учетом возраста пациента, сопутствующих заболеваний, она дозируется по общепринятым правилам; 6) возможность осевой нагрузки на травмируемую конечность (ходьба) и необходимость использования дополнительных средств опоры при ходьбе согласуется с врачом-травматологом.

Как правило, при переломах в постиммобилизационном или в послеоперационном периоде в той или иной степени наблюдаются трофические изменения в поврежденной конечности, отек травмированного сегмента конечности, болевой синдром, гипотрофия мышц, посттравматические контрактуры в суставах и связанные с ними нарушения координации движений.

Постиммобилизационный период . Цель реабилитации после прекращения иммобилизации или после удаления металлических конструкций (ранний послеоперационный период) - улучшение функции поврежденной конечности.

Задачи лечения и реабилитации в постиммобилизационном периоде: уменьшение болевого синдрома, отека и трофических нарушений в конечности, расслабление околосуставных мышечных групп, увеличение подвижности и эластичности мягкотканных периартикулярных тканей, улучшение подвижности в суставе. Наибольшие усилия требуются для восстановления подвижности в суставах - ликвидации контрактуры.

Ограничение подвижности в суставе может быть связано как с изменениями в самом суставе, так и вне него. Препятствия, которые ограничивают движения, могут быть твердыми и неподатливыми, например костные выступы при неправильно сросшихся переломах, остеофиты. В данном случае прогноз восстановления функции сустава неблагоприятный.

В соответствии с установкой дистального сегмента конечности и направлением ограничения движений в суставе контрактура бывает сгибательной (ограничение разгибания в суставе), разгибательной (ограничение сгибания в суставе), отводящей (ограничение приведения), приводящей (ограничение отведения) и ротационной (ограничение вращения). Исходя из того, насколько сохранившаяся подвижность сустава обеспечивает работоспособность конечности, контрактуры могут быть функционально выгодные и невыгодные. Для определения перспективы устранения контрактуры определяют их податливость корригирующему воздействию. Так, различают мягкую, или податливую, контрактуру в результате напряжения мышц и жесткую, фиксированную контрактуру, или артрогенную, с упругим противодействием при попытке ее коррекции.

В зависимости от того, какая ткань играет ведущую роль при образовании контрактуры, различают дерматогенные, десмогенные, миогенные, в том числе рефлекторные, артрогенные контрактуры и др. В клинической практике среди посттравматических контрактур чаще отмечаются комбинированные контрактуры, образование которых, в той или иной степени, связано как с мягкотканными структурами, так и с патологическими рефлекторными реакциями.

Общими принципами борьбы с контрактурами следует считать раннее начало, адекватность интенсивности воздействия, многократность повторений корригирующих воздействий в течение дня, оптимальную последовательность используемых средств реабилитации, комплексный подход, достаточную продолжительность курса реабилитационных мероприятий.

В постиммобилизационном периоде следует руководствоваться принципами реабилитации при так называемых свежих контрактурах (давность до 3 мес.).

Для реализации многократности воздействия в течение дня лечебно-восстановительные средства целесообразно применять сериями.

Первая серия лечебно-восстановительных мероприятий состоит из криотерапии, пассивной механотерапии и лечения положением. Криотерапия может проводиться с помощью специальных аппаратов, когда поверхность сустава и смежные сегменты конечности охлаждаются струей холодного воздуха. В отсутствие специальной аппаратуры можно проводить криомассаж кусочками льда, помещенными в пластиковый пакет. Продолжительность процедуры 10 мин. Сразу после криотерапии выполняются пассивные упражнения на механоаппарате (механическая шина) с минимальной скоростью и амплитудой движения до боли. Продолжительность процедуры 20-30 мин. При отсутствии специальных аппаратов возможно выполнение физических упражнений, состоящих в основном из пассивно-активных движений в суставе. Эти движения выполняются с помощью инструктора ЛФК или с помощью неповрежденной конечности. Следует помнить, что рычаговое усилие дистального сегмента конечности может привести к деформации костной мозоли при ее недостаточной зрелости. Поэтому при использовании, как механотерапии, так и физических упражнений следует выбирать адекватное для поврежденного сегмента конечности исходное положение. Например, при контрактуре коленного сустава исходное положение больного - лежа на животе, а движения в суставе должны выполняться за счет сгибания голени с помощью неповрежденной ноги или с помощью инструктора ЛФК, а при достаточной прочности костной мозоли или рубца с помощью рычага механотерапевтического аппарата. Движения нужно выполнять многократно, строго в одной плоскости. Продолжительность занятия 10-20 мин. Занятие заканчивается так называемым лечением (коррекцией) положением - специальной укладкой (фиксацией конечности) в положении максимально достигнутого угла сгибания на 5-7 мин. При этом у пациента может быть ощущение натяжения мягких тканей около сустава и допускается легкая боль, которая сразу после прекращения занятия купируется (см. рис 1.1).

Вторая серия мероприятий состоит из ручного массажа, физических упражнений, лечения положением и обезболивающей электротерапии. Ручной массаж проводят по классической методике. Сначала массируют проксимальный отдел конечности, затем сустав. При выраженном отеке области сустава или дистальных отделов конечности осуществляют ручной лимфодренаж, способствующий уменьшению отека тканей. Затем выполняют физические упражнения с самопомощью или помощью инструктора ЛФК в адекватном положении пораженной конечности. Следует отметить, что на этом этапе проведения реабилитационных мероприятий важен именно пассивный компонент движения, т.е. по возможности движение в суставе должно выполняться с минимальным мышечным напряжением. Этому способствуют как положение конечности, так и дополнительная помощь при движении. Продолжительность ЛГ 15- 30 мин. Занятие заканчивается лечением положением, аналогично предыдущей серии.

Третья серия мероприятий состоит из физических упражнений в воде в сочетании с вихревым массажем и лечением положением в воде. Температура воды в лечебной гидрокинезотерапевтической ванне поддерживается на уровне 35-37°С, что способствует лучшему расслаблению мягких тканей и связочного аппарата. В течение 10 мин. проводится вихревой массаж, а затем выполняются упражнения в воде в горизонтальной плоскости с плавучими предметами (см. рис. 1.2.)

Продолжительность занятия 15-30 мин. с последующим лечением положением в течение 5-7 мин. Вихревой массаж можно заменить подводным струевым массажем околосуставных мышц с давлением водной струи до 1 атм. и добавлением воздуха. Для более нежного, расслабляющего воздействия на мышцы используются насадка с большим диаметром и большое расстояние до массируемой поверхности.

В домашних условиях можно выполнять упражнения в ванне с добавлением в нее морской соли (1-1,5 кг на ванну).

При невозможности использования всех указанных средств необходимо повторять серии однотипных процедур в течение дня. Например, при отсутствии механотерапии и гидрокинезотерапии можно повторять занятия физическими упражнениями и лечение положением (см. рис. 1.3.)

Причем, если имеются ограничения сгибания и разгибания, следует на одном занятии делать акцент на сгибание, а на другом - на разгибание. После достижения 50-60% нормальной подвижности сустава нужно переходить к программе восстановительного периода.

Восстановительный период. Цель - полное восстановление функции и работоспособности поврежденной конечности.

Задачи этого периода - полное восстановление подвижности в суставе, нормализация тонуса мышц и их укрепление, восстановление координации движений и основных двигательных стереотипов.

Важно помнить, что сначала необходимо добиться по возможности полного восстановления подвижности, а лишь затем укреплять мышцы. Без достаточной амплитуды движений в суставе нельзя переходить к тренировке силы, координации движений.

Первая серия процедур состоит из последовательного применения средств физиотерапии. С целью рассасывания спаечного процесса применяется ультразвуковая терапия на область сустава. Затем проводится электростимуляция мышц, способствующая активной коррекции контрактуры.

Вторая серия мероприятий состоит из ручного массажа проксимально расположенного сегмента конечности также с преимущественным воздействием на мышцы, способствующие активной коррекции контрактуры, и на связочно-капсульный аппарат сустава. После массажа проводится занятие ЛГ с использованием упражнений как на увеличение подвижности в суставе (см. рис. 1.4, 1.5) так и на укрепление околосуставных мышц. Упражнения на увеличение подвижности в суставе продолжают выполняться в облегченных исходных положениях. Однако при выполнении движений с помощью инструктора ЛФК допускается растягивающее усилие в направлении коррекции контрактуры с преодолением легкой боли. Упражнения на укрепление мышц, способствующих активной коррекции контрактуры, выполняются с дополнительной нагрузкой на мышцы за счет растяжения резиновых бинтов, эспандеров (см. рис. 1.6), отягощения легкими гантелями (0,5 кг), медицинболами и др. Занятие заканчивается лечением положением с более интенсивным растяжением периартикулярных тканей в течение 5-8 мин.

Занятие ЛГ может быть дополнено механотерапией на аппаратах активного типа, направленной на укрепление соответствующих мышечных групп (блоковая терапия, изокинетические аппараты, тренажеры). Однако при назначении данных видов механотерапии должна быть полная уверенность в прочности костной мозоли.

Третья серия мероприятий включает физические упражнения в воде, подводный массаж и трудотерапию. Физические упражнения в воде выполняются в бассейне или гидрокинезотерапевтической ванне с температурой воды 30-32 °С. Показаны свободное плавание, упражнения с предметами, усиливающими сопротивление воды (ручные или ножные ласты, пенопластовые гантели). Подводный струевой массаж околосуставных мышц проводится с давлением водной струи до 1,5-2,0 атм., с использованием наконечника малого диаметра и уменьшением расстояния до массируемой поверхности.

Для восстановления координации движений верхней конечности применяются трудотерапия (шитье, вырезание, склеивание, вязание, лепка) и тренировка бытовых навыков (застегивание пуговиц, молний, открывание ручек, замков), работа с компьютером (пользование клавиатурой, мышью, джойстиком). Для нижней конечности используется тренировка в ходьбе (простой и усложненной) с преодолением препятствий, имитация ходьбы на тренажерах.

Контрольные вопросы и задания.

1. Факторы, которые надо учитывать при составлении программ реабилитации при повреждениях опорно-двигательного аппарата.

2. Охарактеризовать периоды реабилитации при травмах при консервативном и оперативном лечении.

3. Задачи, средства и методы физической реабилитации в иммобилизационном периоде.

4. Задачи, средства и методы физической реабилитации в постиммобилизационном периоде.

5. Дайте представление о задачах, средствах и методах физической реабилитации в восстановительном (тренировочном) периоде при повреждениях опорно-двигательного аппарата.

Предварительный просмотр:

«РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ТРАВМАМИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА.»

Мотивацией выбранной темы является тот факт, что выздоровление больных, не проходивших курс реабилитации после перенесенных заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата, протекает медленнее.

Среди различных методов лечения и профилактики несомненное значение имеют физические факторы, так как они влияют на многие звенья этиопатогенеза, участвующие в возникновении и развитии заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА).

Многолетние исследования и на их основе широкое применение физических факторов в системе реабилитации больных свидетельствуют об их благоприятном воздействии на различные звенья патогенеза заболевания.

Наблюдения показывают, что раннее применение физических факторов, особенно после стационарного лечения, способствует оптимизации адаптационно-компенсаторных процессов, а на отдаленных этапах реабилитации - поддержанию функциональных систем на должном уровне. Доказано, что физические методы способны воздействовать на факторы риска, что позволяет применять с профилактической целью различные способы физического воздействия.

В последние годы исследования показали, что в основе многих заболеваний и травм ОДА лежат нарушения микроциркуляции, метаболизма тканей, гипоксемия и гипоксия тканей, гиподинамия и др.

В комплексе лечебно-восстановительных мероприятий физические методы занимают чрезвычайно важное место. С каждым годом они находят все более широкое применение в клинике и в спортивной практике. При лечении травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата наиболее часто используют электрофорез, ультразвук (фонофорез), динамотерапию, амплипульстерапию, гидропроцедуры, УВЧ, массаж, парафино-озокеритовые аппликации и др.

Для эффективного применения физических методов необходимо знать их воздействие на организм и ткани человека, патогенез и течение заболеваний и возникновение травм. Предлагаем краткое описание основных физических методов и способы применения их при наиболее часто встречающихся в клинике и в спорте травмах и заболеваниях

Глубочайшим заблуждением является тот факт, что восстановительный период начинается только с момента снятия гипсовой лангеты и всех фиксирующих приспособлений. Что только с этого момента можно заниматься укреплением мышц, разработкой движений в суставах, восстанавливать опорные способности травмированных конечностей.

Важно понимать, что лечение переломов имеет две основные задачи:

1. полное анатомическое восстановление перелома кости (вправление и иммобилизующая повязка);
2. полное функциональное восстановление.

Таким образом, одновременно с точной репозицией отломков костей, решающую роль в излечении больного играет правильно проводимая реабилитация физиотерапевтическими средствами. Ее следует проводить одновременно с хирургическими и ортопедическими мероприятиями и осуществлять до полного излечения. Это значит, что необходим постоянный тесный контакт хирурга со специалистом по физиотерапии и реабилитации.

Существуют общие принципы применения лечебных физических факторов у конкретного больного при восстановительном лечении:

• Физиотерапевтические факторы должны соответствовать состоянию больного в данный момент. Нужно корректировать параметры физических факторов в течение всего периода лечения. Динамика заболевания требует изменения локализации, площади и времени воздействия, интенсивности и частоты физического фактора, назначения в комплекс лечения дополнительных лечебных физических факторов.
• Индивидуальный подход. Необходимо учитывать при назначении физиотерапии возраст пациента, пол и конституциональные особенности, даже расовую принадлежность. Наличие сопутствующих острых и хронических заболеваний, противопоказаний для применения конкретного физического фактора, общую и местную реактивность организма, порог чувствительности, вегетативный фон нервной системы, психоэмоциональное состояние больного.
• Отсутствие выраженного терапевтического эффекта после первых процедур не является основанием для отмены или замены одного физического фактора другим.
• Значимый лечебный эффект физических факторов, как правило, наступает в результате проведения курсового лечения. Его продолжительность может составлять 5-10 -15-25 процедур ежедневно или через день.
• При прохождении курса лечения существует так называемый период последействия физического фактора. В некоторых случаях речь идёт о нескольких неделях, а в других – до 6 – 12 месяцев. Незаконченный курс не может гарантировать и полноценный период последействия. Это стоит иметь в виду пациентам, которые самостоятельно прерывают лечение, получив первичное видимое улучшение.
• Лечение может быть сочетанным, если два физических фактора или физический фактор применяются одновременно с медикаментами, и последовательным, при котором один фактор следует за другим либо непосредственно, либо с некоторым интервалом. Необходимо учитывать также то, что предшествующая и последующая процедуры не должны отрицательно влиять на ответные реакции организма на каждую из этих процедур в отдельности.

Основными задачами физиотерапии (после вправления отломков и иммобилизации конечностей) в лечении переломов являются:

• оказать обезболивающее действие;
• ликвидировать отек и улучшить кровообращение;
• борьба с раневой инфекцией при открытых переломах, профилактика развития остеомиелита;
• снять мышечное напряжение;
• ускорить заживление раны и образование костной мозоли;
• профилактика развития мышечной атрофии и контрактур суставов;
• ускорить восстановление функции конечности в целом;

Начинать физиотерапию следует уже на 2–5й день после травмы. В зависимости от формирования костной мозоли ее делят примерно на 3 периода:

В первые 10 дней после травмы после репозиции и иммобилизации преобладают боли, отек и спазм мышц.

Для обезболивания, ликвидации отека, рассасывания кровоизлияний и ускорения регенерации кости применяют следующие методы физиотерапии:

• УВЧ-терапия, оказывающая обезболивающее действие, уменьшает отек тканей.
• Аналогичным лечебным действием обладает низкочастотная магнитотерапия, которую применяют при переломах костей после иммобилизации конечности через 2-3 дня с момента травмы. Наиболее эффективно магнитное поле, генерируемое аппаратами «Полюс-1», «Полюс-2», «Градиент», «Каскад», «Алимп», «Атос». При клинических и экспериментальных испытаниях установлено, что постоянное магнитное поле и переменное магнитное поле стимулируют срастание переломов и предотвращают появление осложнений. Положительный эффект наблюдался при применении постоянного магнитного поля и переменного магнитного поля, как с профилактической целью, так и при наличии (появлении) уже замедленного образования костной мозоли. Преимущества магнитотерапии заключаются в том, что ее можно проводить через гипсовую повязку и при металлическом остеосинтезе;
• Интерференционные токи. Четыре электрода располагают на свободных от гипса участках (или для них вырезают окошки в гипсовой повязке) так, чтобы оба электрода перекрещивались в области перелома; применяется ритмическая частота 0-100 Гц, которая действует болеутоляюще, ускоряет рассасывание отека и гематом и быстро регулирует нарушенные трофические процессы. При отсутствии аппаратов интерференционных токов используют аппарат амплипульстерапии (СМТ).
• С целью усиления местной гиперемии, улучшения кровообращения и минерального обмена применяют ультрафиолетовые эритемные облучения в сегментарной зоне или на симметричной непораженной конечности.
• При резко выраженном болевом синдроме и повышенной раздражительности рекомендуется электрофорез новокаина сегментарно, электрофорез брома на воротниковую зону или трусиковую зону либо электросон. Часто оптимальным методом лечения в этом случае является транскраниальная электростимуляция.
• Если невозможно применить указанные выше методы, то рекомендовано облучение лампой соллюкс.
• Лечебная гимнастика: ее начинают на 3-й день после травмы в виде упражнений для симметричной непораженной конечности и небольших необездвиженных суставов, расположенных ниже перелома; назначаются также упражнения в виде двигательных представлений для иммобилизированной конечности, так как они способствуют предотвращению контрактур; при постельном режиме особое значение придается дыхательной гимнастике ввиду возможного развития пневмонии.

Второй период охватывает в среднем время от 10-го до 45-го дня (в зависимости от того, какая кость сломана)

Это период образования соединительнотканной и первичной костной мозоли. Цель физиотерапии – стимулировать ее образование и предупредить функциональные нарушения (тугоподвижность суставов, атрофию мышц и др.).

Применяются следующие методы физиотерапии:

• Интерференционные токи постоянной или ритмической частоты.
• Электрическое поле УВЧ
• Общие (субэритемные дозы) или местные (эритемные дозы) ультрафиолетовые облучения, а в летние месяцы – воздушные и солнечные ванны.
• При замедленной консолидациии и одновременно для стимуляции кровообращения, предупреждения атрофии мышц и увеличения объема движений проводят ручной массаж (сначала симметричной здоровой конечности, а затем пораженной выше и ниже места перелома) и лечебная физкультура.

Третий период охватывает в среднем время от 30 - 45го дня до 2,5 – 3х месяцев после травмы, когда происходит окончательное образование костной мозоли

Главная цель физиотерапии – улучшить трофику тканей и предупредить появление осложнений (мышечной атрофии, тугоподвижности суставов, контрактур и др.).

После прекращения иммобилизации при всех видах переломов рекомендуется проводить лечение следующими методами физиотерапии:

• Интерференционные токи ритмической частоты 0-100 Гц. Они вызывают активную гипертермию, ускоряют ток лимфы, быстро регулируют нарушенные трофические процессы и действуют обезболивающе; ритмическая частота 0– 10 Гц используется при наличии блокированных обездвиживанием суставов и для мышечной гимнастики. Этот метод обладает тем преимуществом, что его можно применять и при наличии металлического гвоздя при остеосин-тезе. В более тяжелых случаях рекомендуется сочетать лечение интерференционными токами с другими подходящими физиотерапевтическими или медикаментозными средствами и др.
• Диадинамический ток вызывает гиперемию, оказывает болеутоляющее и улучшающее трофику действие.
• Ультразвук. Благоприятное действие ультразвука обусловливается тем, что он улучшает кровоснабжение суставных и околосуставных тканей и уменьшает или снимает спазм мышц. Использование лекарственных сред в виде мазей и гелей для проведения ультразвука усиливает лечебное действие фактора и носит название фонофорез. Применяется ультразвук в области перелома по лабильному способу, дозировка 0,2-0,5 Вт/см2.

Экспериментальным путем установлено, что в то время как малые дозы (0,2-0,6 Вт/см2) стимулируют процессы восстановления, высокие дозы (3-4 Вт/см2) могут вызывать образование микросеквестров, секвестров, остеолизис и даже спонтанные переломы. Как показывают исследования, ультразвук при постоянном режиме оказывает более благоприятный эффект. В малых дозах ультразвук действует обезболивающе и антиспазматически, улучшает орошение тканей и стимулирует образование костной мозоли. Металлические предметы в тканях, особенно спица Кюнчера, вызывают сильное рефлексирование ультразвуковой энергии; в таких случаях необходимо применять меньшую дозировку ультразвука и соблюдать импульсный режим. Последовательное применение интерференционного тока и ультразвука (без интервала между обеими процедурами) способствует взаимному усилению их лечебного эффекта.

• С целью усиления метаболизма костной ткани эффективна инфракрасная лазеротерапия. Лазерному облучению подвергается место перелома кости либо соответствующая сегментарная область пораженной конечности.

Массаж

Массаж представляет собою активный лечебный метод, сущность которого сводится к разнообразным воздействиям в виде поглаживаний, растираний, разминаний, сотрясений и вибраций в основном мягких частей тела в определенной системе и последовательности.

Сочетания воздействий, их варианты задаются в зависимости от исходного состояния организма, выраженности и особенностей полученной травмы, скорости репоративных изменений, общего состояния больного. Общая дозировка массажа зависит от лечебных задач.

Физиологическое действие массажа. Массаж оказывает многостороннее влияние на крово– и лимфообращение, обмен веществ, нервную систему. Механические манупуляция, затрагивая различные области тела, вызывая раздражение различных ресурсов обусловливают возникновение сложных рефлекторных реакций с выраженным влиянием на сосудисто-трофические процессы. Механизм действия может быть оценен как нейрогуморальный. При этом определенное значение имеет появление биологическим активных веществ, играющих активную роль в стимуляции адаптационно-трофических функций организма, формирование защитных и компенсаторных реакций.

Выражено влияние массажа на крово– и лимфообразование, тонус кровеносных и лимфатических сосудов, что является основным показанием в применении массажа в реконвалистентный период травматического больного.

Массаж активирует капиллярное кровообращение, что ведет к ускорению окислительно-восстановительных реакций в тканях за счет более интенсивного поступления кислорода в них и выведения продуктов метаболизма. Это в свою очередь способствуют исчезновению трофических расстройств и ускоряет процессы регенерации.

Под влиянием массажа усиливаются функции ретикулоэндотелиальной системы, рассасываются инфильтраты, выпоты, активируются функция мышц, их кровообращение, улучшается их питание. При рациональной дозировке характерно болеутоляющее действие массажа.

Короткий пятиминутный массаж быстрее снимает усталость, чем получасовой пассивный отдых. При общем нагрузочном массаже могут, наоборот, появиться (особенно на первых процедурах) чувство усталости; иногда небольшое увеличение СОЭ, болезненность мышц, что обычно в дальнейшем сопровождается выраженным утомлением общего состояния с уменьшением патологических проявлений в очаге поражения с повышением устойчивости организма к неблагоприятным воздействиям окружающей среды. При этом меняется тонус вегетативной нервной системы. В ряде случаев, когда воздействия на болезненные зоны нежелательны, массируют соответствующие рефлекторно-сегментарные зоны, например проводят массаж поясничной зоны при невозможности проведения его на нижних конечностях.

Применение массажа хорошо зарекомендовало себя в травматологии, где массажные процедуры широко сочетаются с лечебной физкультурой. Массаж используют в разных сочетаниях с бальнеотерапией как в физиотерапевтических кабинетах, так и на курортах.

Методика и техника проведения процедур при проведении массажа: больной должен находиться в удобном положении с расслабленными мышцами. Продолжительность массажа части тела (поясницы, верхней, нижней конечности и др.) до 10–15 мин, общего 40–60 мин.

Процедура массажа складывается из ряда последовательных специальных приемов, из которых каждый имеет своего терапевтическую направленность.

При большом многообразии лечебных приемов массажа они укладываются в несколько основных вариантов.

Массаж начинается с поглаживающих действий. Поглаживание оказывает успокаивающее, болеутоляюще действие, способствует улучшению кровообращения кожи.

Следующий момент массажа – растирание (поверхностное или глубокое). Проводится с целью увеличения подвижности тканей, растяжения спаек и сращений, рассасывания тканевых уплотнений.

Разминание (третий момент массажа) – более глубокое захватывание тканей с их периодическим сдавливанием и перемещением. Направленность воздействия – улучшение трофики и тонуса мышц.

Покалачивание (последний момент массажа) Активирует местные и общие рефлекторные реакции.

Вибрация – разновидность поколачивания – заключается в быстрых колебательных движениях по ходу нервов и их веточек. Характеризуется вероятным болеутоляющим и рефлекторным действием.

Время на отдельные приемы массажа распределяется следующим образом (в %): поглаживание – 12; потряхивание – 23; неглубокое разминание – 65.

Более подробно о технике и методике массажа, особенно в восстановительной травматологии, можно узнать из специализированной литературы.

Противопоказаниями к проведению массажа являются: общие инфекции, гнойные процессы, кровотечение, тромбофлебиты, почечно-каменная болезнь, аппендицит, заболевания кожи, лимфоденит, злокачественные новообразования.

Кроме того, необходимо помнить, что тактика ведения массажа в травматологии должна быть основана на щадящем воздействии с постепенным увеличением интенсивности процедуры.

Помимо обычного массажа, возможно проведение массажа в воде, приомассажа, пневмомассажа.

Массаж в воде может быть ручным и с помощью щеток. Ручной массаж в воде является эффективным средством лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата (в первую очередь травматических). Его проводят в обычной воде, используя приемы поглаживания, растирания, разминания. Продолжительность процедуры 15–20 мин. По окончании массажа в кожу болезненных участков втирают противовоспалительные и противоотечные мази. В ванне или под душем больной может проводить самомассаж, особенно после лечебной физкультуры.

Массаж в воде щетками проводится с целью повышения адаптационных возможностей организма. Температура воды при проведении гигиенического самомассажа 30–32 °C, восстановительного – 36–39 °C. В ванну можно добавлять хвою, морскую соль, настойку ромашки, эвкалипта и др. Массаж щетками вызывает сильную гиперемию кожи, оказывая тем самым стимулирующее действие. Массажные движения – такие как в классическом массаже. Продолжительность процедуры 10–15 мин (в зависимости от возраста, общего состояния больного, характера травмы).

Баночный массаж

Сочетает в себе воздействие лечебных банок и массажа. В его основе также лежит рефлекторный механизм раздражения кожных рецепторов создавшимся в банке вакуумом.

Перед процедурой массируемую поверхность смазывают разогретым маслом вазелиновым, эвкалиптовым, подсолнечным, пихтовым и др. Затем берут банку емкостью 100–200 мл, вводят в нее на секунду стержень с горящей ватой, предварительно смоченной в эфире, и, удалив стержень, банку быстро прижимают к коже. После этого присосавшейся банкой делают скользящие массажные движения от поясницы и шейному отделу позвоночника, отступив 2–3 см от остистых отростков. После массажа больного необходимо укутать одеялом, дать стакан чая с лимоном или малиной. Применение данного вида массажа ограничено – только в случаях повреждения позвоночного столба (восстановительный период).

Баночный массаж показан ежедневно или через день. Продолжительность его 5–15 мин. Баночный массаж способствует ускорению крово– или лимфообращения, улучшению дыхания.

Криомассаж (массаж льдом)

С древних времен холод использовали как лечебное средство. Под влиянием холода происходит спазм мелких сосудов, снижается их проницаемость, уменьшается возбудимость нервных окончаний, замедляется кроваток, что необходимо для предотвращения отека тканей, уменьшения их болезненности.

Криомассаж проводили целофановым мешочком (или грелочным), наполненным льдом. Наиболее эффективным приемом является круговое или зигзагообразное растирание. Перед выполнением массажа льдом травмированному участку необходимо придать приподнятое положение. Массировать надо не только этот участок, но и участки, расположенные выше и ниже его.

Массаж льдом в посттравматическом периоде применяется в основном при развитии суставных осложнений в виде периартрита, артроза, а также как обезболивающее средство (положение холодовых аппликаций на «триггерные зоны»).

Продолжительность массажа – не более 5 мин во избежание стойкого сужения сосудов, возникновение синюшности. Следует чередовать криомассаж с тепловыми процедурами и лечебной гимнастикой.

Дренажный (отсасывающий) массаж

Травмы опорно-двигательного аппарата, особенно в сочетании с варикозным расширением вен, оперативными вмешательствами, нередко сопровождаются выраженным отеком и лимфостазом, что ведет к сдавлению мелких сосудов, которое в свою очередь приводит к нарушению микроциркуляции, ухудшению метаболических процессов в тканях, усилению гипоксии тканей.

Дренажный массаж способствует ускорению лимфо– и кровотока, ликвидации застойных явлений, ускорению регенерации тканей.

Он оказывает не только механическое, но и рефлекторное воздействие, которое имеет центральный генез. При массаже одних участков тела усиливается крово– и лимфообразование других, не массируемых участков, хотя и в меньшей степени. Это говорит о необходимости применения сегментарно-рефлекторного массажа в тех случаях, когда классический массаж на травмированном участке не представляется возможным.

Пневмомассаж (вакуум-массаж)

Аппараты для пневмомассажа построены по принципу чередования в них повышенного и пониженного давления воздуха и состоят из воздушного компрессора и насоса двойного действия. Массажный аппликатор (колокол) накладывается на определенную часть тела и соединяется с аппаратом. С помощью вакуум-массажа можно легко получить дозируемую пассивную и активную гиперемию.

Под влиянием вакуум-массажа улучшаются периферическое кровообращение и трофика тканей, ускоряется ток крови, повышается мышечный тонус, увеличивается количество функционирующих капилляров.

Гигиенический массаж

Целью гигиенического массажа являются: усиление крово– и лимфообращения, нормализация психоэмоционального состояния, ускорение вырабатываемости – подготовка человека к выполнению предстоящей работы. Перед занятием предпочтение отдается возбуждающим приемам.

На общий гигиенический массаж отводится 25–30 мин, при этом продолжительность массажа отдельных частей тела составляет: спина 5–8 мин, шея 5–8 мин, ноги 5–7 мин, грудь 3–4 мин, живот 1–2 мин, руки 2–4 мин.

Время на отдельные приемы массажа распределяется следующим образом (в %): поглаживание – 10; растирание – 20; разминание – 65; ударные приемы – 2; вибрационные приемы – 3.

После занятия преобладают успокаивающие приемы, при этом продолжительность массажа отдельных частей тела составляет: спина 5–8 мин, шея 5–8 мин, ноги 5–7 мин, грудь 3–4 мин, живот 1–2 мин, руки 2–4 мин.

Массаж при ушибах

Ушибами называются повреждения мягких тканей без нарушения целостности их наружных покровов. При сильных ушибах могут быть разрывы мышц, мелких кровеносных сосудов, нервов. В области ушиба, как правило, отмечаются болевые ощущения, местные кровоизлияния, сопровождающиеся повышением температуры кожи в месте ушиба, припухлость. Возможны и гнойные воспаления (в случае проникновения инфекции).

Массаж помогает обезболить травмированный участок, улучшить обмен веществ, благодаря чему происходит более интенсивное сокращение мышц, что способствует устранению атрофии мышц, рассасыванию инфильтратов, отеков и кровоизлияний.

Если имеются повреждения мышц, то массаж следует проводить в 2 приема: сначала подготовительный, затем основной.

Подготовительный массаж – массаж неповрежденных участков, которые располагаются выше травмы. Массажные приемы в этом случае создают благоприятные условия для оттока венозной крови, лимфы от места травмы без соприкосновения с ним. Подготовительный массаж можно проводить уже спустя 7–8 ч после ушиба. При выполнении приемов нужно учитывать характер повреждения и болевые ощущения пациента. Следует провести 4–6 сеансов такого массажа, а затем чередовать его с сеансами основного массажа (массаж поврежденного участка).

Чтобы добиться наилучшего результата, нужно делать массаж не только на поврежденной конечности, но и на симметрично расположенной части второй конечности. Необходимо выполнить 12–16 сеансов массажа.

Массаж при растяжении связок суставов

Растяжение связок – повреждения, сопровождающиеся смещением и нарушением целостности суставов. Травмированными могут оказаться места прикрепления связок, клетчатка, окружающая сустав, синовиальная оболочка суставов, сухожилия, хрящ, мышцы, сосуды, нервы. Могут быть и другие повреждения. Растяжение связок сопровождается острейшей болью при движении, опухолью в месте травмы, воспалением суставов. Массаж помогает снизить боль, улучшить крово– и лимфоотток в поврежденном участке, восстановить нормальную деятельность сустава.

При растяжении связок рекомендуется выполнять массажные приемы только через 24 ч после получения травмы. Перед массажем следует проводить прогревание. Делать массаж нужно, не причиняя пациенту боли, потому что это может привести к ухудшению его состояния. Перед массажем поврежденной области следует провести массаж вышерасположенных участков. Так, при травме сумочно-связочного аппарата голеностопного сустава необходимо массировать голень, при растяжении коленного сустава – бедро, при повреждении лучезапястного сустава – предплечье и т. д.

Как и при ушибах, при растяжении связок суставов нужно сначала проводить подготовительный массаж (1–2 раза в день по 5–10 мин), а затем основной (массаж травмированного участка). Время проведения массажа необходимо постепенно увеличить до 15 мин.

Массаж при переломах костей конечностей

Переломы костей могут быть закрытыми и открытыми. Во втором случае наблюдаются нарушения целостности кожных покровов, повреждение нервов, сосудов, мягких тканей (клетчатки и мышц). Кроме того, отмечаются боли, опухоль в месте перелома, отсутствие способности человека нормально передвигаться. В месте перелома, как правило, появляется костная мозоль, которая обеспечивает сращение костей. Время сращения зависит от толщины кости, характера перелома, возраста травмированного.

Массаж является эффективным средством для лечения закрытых переломов, При открытых переломах массаж противопоказан, потому что они могут осложниться местной или общей инфекцией.

Массаж при закрытых переломах рекомендуется делать на 2–3-й день после перелома. Массаж на ранней стадии заживления перелома кости помогает снять боль, способствует рассасыванию кровоизлияний в области перелома, улучшает трофику тканей в месте перелома, уменьшает время образования костной мозоли и восстановления функций травмированной конечности, предупреждает атрофию мышц.

Массаж поврежденной конечности можно проводить в гипсовой повязке или при наложении любого вида вытяжения.

При переломах костей руки массаж нужно выполнять в области шейно-затылочного и верхнегрудного отделов, в месте выхода корешков слева и справа. Зоны иннервации спинно-мозговых сегментов – СЗ-С1.

При переломах костей нижних конечностей массаж рекомендуется делать в области пояснично-крестцового и нижнегрудного отделов. Зоны иннервации – D12-D11, S3-S1, L5-L1.

После выполнения массажных приемов на вышеперечисленных областях необходимо делать массаж мышц неповрежденной конечности и массаж частей пораженной конечности, свободных от гипсовой повязки.

При наличии местных повреждений на верхних конечностях нужно выполнять массажные приемы на мышцах верхней части спины от линии, которая соединяет нижние углы лопаток, до надплечья.

Массаж при переломе кости голени

Следует проводить массажные приемы следует на мышцах бедра, на участках, расположенных выше и ниже области перелома. Через 7 дней после повреждения конечности можно, сделав отверстие в гипсе, проводить вибрацию на месте перелома с помощью пальцев рук или аппарата. После снятия гипса массаж нужно делать на всей конечности.

Массаж при переломах бедра

При переломах бедра нужно делать массаж живота, грудной клетки, массаж участков, находящихся ниже и выше места перелома. Следует проводить приемы поглаживания и растирания мышц нижней части бедра. Через 21 день после перелома бедра нужно выполнять вибрацию на поврежденном участке, проделав предварительно в гипсе отверстие. После снятия гипса массаж необходимо делать на всей конечности. Массаж помогает бороться с остаточными явлениями переломов костей, например с мышечной атрофией, контрактурами, замедлением образования костной мозоли, образованием избыточной костной мозоли, поздними отеками.

Лечебная физическая культура в травматологии

В зависимости от характера перелома костей конечностей и этапа стационарного лечения больных весь курс ЛФК условно разделяют на 3 периода: иммобилизации, постиммобилизационный и восстановительный.

1.Период иммобилизации соответствует костному сращению отломков, которое наступает через 30-90 дней после травмы. Окончание этой стадии консолидации служит показанием к прекращению иммобилизации.

Задачи ЛФК: повышение жизненного тонуса больного, улучшение функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, обменных процессов, трофики иммобилизированной конечности, лимфо- и кровообращения в зоне повреждения (операции) с целью стимуляции регенеративных процессов, предупреждения гипотрофии мышц и ригидности суставов.

Противопоказания к ЛФК : общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями, повышение температуры тела (свыше 37,5°С).

Занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения, общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы. По мере адаптации больного к физической нагрузке занятия дополняют упражнениями на координацию, равновесие (профилактика вестибулярных нарушений), с сопротивлением и отягощением, с предметами.

Улучшению трофики иммобилизованной конечности способствуют упражнения для симметричной конечности. Улучшение кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения (операции) отмечаются при выполнении упражнений для свободных от иммобилизации суставов.

При переломах нижних конечностей в занятия включают: статическое удержание конечности (неповрежденной, поврежденной, иммобилизированной гипсовой повязкой); упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, имитация ходьбы, осевое давление на подстопник и т. д.); упражнения, направленные на тренировку периферического кровообращения (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности, иммобилизированной гипсовой повязкой и т. д.); дозированное сопротивление (с помощью инструктора) в попытке отведения и приведения поврежденной конечности, находящейся на вытяжении; изометрические напряжения мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения.

Перечисленные физические упражнения применяют комплексно в виде лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики и самостоятельных занятий.

Больные должны заниматься лечебной гимнастикой 2-3 раза в течение дня.

В этом периоде больные овладевают простейшими навыками самообслуживания. При повреждении верхней конечности больным предлагаются трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движение суставы пальцев руки. Облегченные нагрузки обеспечиваются не только подбором трудовых операций (плетение, вязание, картонажные работы и т. д.), но и сочетанием работы поврежденной и здоровой руки.

2. Постиммобилизаннонный период начинается после снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения. Клинически и рентгенологически в эти сроки отмечается консолидация области перелома (первичная костная мозоль). Вместе с тем у больных определяется снижение силы и выносливости мышц и амплитуды движений в суставах иммобилизированной конечности.

Общие задачи ЛФК в этом периоде: подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима), тренировка вестибулярного аппарата, обучение навыкам передвижения на костылях и подготовка опороспособности здоровой конечности (при повреждении нижних конечностей).

По окончании иммобилизации (при повреждении верхней конечности) используют элементарные трудовые процессы, выполняемые больным стоя при частичной опоре поврежденной руки о поверхность стола (с целью расслабления мышц и уменьшения болезненности в зоне повреждения). Больные могут изготавливать конверты, несложные изделия, полировать и шлифовать поверхности, выполнять гончарные работы и др. В дальнейшем с целью повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности больным предлагают трудовые операции, в процессе выполнения которых требуется некоторое время удержать рукой инструмент над поверхностью стола (плетение, работа на ткацком станке и т. д.).

3. В восстановительном периоде у больных возможны остаточные явления в виде ограничения амплитуды движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности, препятствующие восстановлению трудоспособности. Общую физическую нагрузку в занятиях увеличивают за счет продолжительности и плотности процедуры, числа упражнений и их повторяемости, различных исходных положений (лежа, сидя и стоя). Общеразвивающие упражнения дополняют дозированной ходьбой, лечебным плаванием, прикладными упражнениями, механотерапией.

Широко используется в этот период и трудотерапия. Если профессия больного требует полной амплитуды движений в локтевом, плечевом суставах (при повреждении верхней конечности), то с лечебной целью назначают дозированные по нагрузке трудовые операции профессиональной направленности. Больным, профессия которых не связана со сборкой мелких деталей, предлагают трудовые операции в столярных и слесарных мастерских, в кабинетах машинописи, в гончарной мастерской и т. д.

Одним из критериев восстановления трудоспособности больного служит удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке функции последней учитывается также качество выполнения элементарных бытовых и трудовых операций.

Преимущества санаторно-курортного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата

1. Мощный противовоспалительный эффект природных грязей и лечебных ванн. Уникальные методики грязелечения были разработаны в годы Великой Отечественной войны. Грязь применялась для лечения открытых инфицированных и долго незаживающих ран. Грязи, насыщенные солями, действуют как гипертонический раствор. Бактерицидность грязи определяет органический комплекс, пенициллиноподобные вещества. Военный опыт положил основу методов лечения травматических повреждений костей, остеомиелита.
2. Обезболивающий эффект, полученный от применения грязе-, водолечения и физиотерапии в сочетании с применением комплексов лечебной физкультуры и массажа позволяет существенно увеличить подвижность суставов, снять мышечные блоки и способствует рассасыванию очагов воспаления.
3. Диетотерапия способствует восстановлению обмена веществ и избавлению от избыточной массы тела.
4. Курортная обстановка и поддержка курортных врачей способствует получению состояния душевного покоя и настроя на выздоровление.
5. Повышение физической активности за счет прогулок по территории, плаванию в бассейне, занятий физкультурой.
6. Общее оздоровление и восстановление иммунного статуса.
Специальные процедуры:
.1. Метод внутритканевой электростимуляции по А.А. Герасимову. В основе метода лежит воздействие электрического тока специальных параметров с целью нормализации кровообращения кости, прекращения распада хрящевой ткани, ликвидации отложения солей, восстановления пораженных нервов.
.2. Подводное вертикальное и горизонтальное вытяжение позвоночника. Сочетание данного метода с применением лечебных вод (сероводородной, радоновой, хлоридно-натриевой) позволяет купировать болевой синдром за короткий срок и достичь более длительной ремиссии, чем медикаментозная терапия и другие методы лечения.
.3. Рефлексотерапия и мануальная терапия.

Методы санаторно-курортного лечения

• Радонотерапия эффективна не только при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева), но и при воспалительных и дегенеративных заболеваниях суставов. Основные саногенетические эффекты радонотерапии при данной патологии: десенсибилизирующий, противовоспалительный, трофический, анальгезирующий, восстанавливающий нарушенные функции суставов, предотвращающий прогрессирование процесса. Курорты с радоновыми водами, по мнению российских и зарубежных курортологов, являются методом выбора при ревматоидном артрите.
• Сульфидные (сероводородные) ванны оказывают выраженное десенсибилизирующее, обезболивающее действие за счет усиления периферического кровообращения и процессов регенерации. Комплексное курортное лечение при ревматоидном артрите с применением сероводородных ванн основано на способности сероводорода воздействовать на общую реактивность организма, на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и на остаточные явления перенесенных внесердечных поражений (суставы и другие органы).
• Хлоридные натриевые ванны способствуют улучшению кровообращения, микроциркуляции и трофики тканей, устранению гиперкоагуляции крови и нормализации иммунологических процессов. Усиливая кровообращение в сосудах кожи и обмен веществ, они оказывают общеукрепляющее и тонизирующее действие. В коре головного мозга нормализуются процессы возбуждения и торможения, что очень важно при обменно-дистрофических процессах в тканях. Морские купания, один из существенных методов комплексной курортной терапии, применяются с лечебной, тренирующей и закаливающей целью (июнь-сентябрь). В межсезонье применяются лечебные ванны с природной либо искусственно приготовленной морской водой.
• Аппликации лечебной грязи оказывают десенсибилизирующее и противовоспалительное действие, способствуют увеличению объема движений в суставах, уменьшению воспалительных явлений, снижению скованности позвоночника. Грязевые аппликации на область позвоночника применяют при болезни Бехтерева, на область пораженных суставов – при ревматоидном артрите. Грязелечение при деформирующем остеоартрозе еще недавно имело ограниченное применение. В настоящее время отработаны методики применения пелоидов низких температур.Особенностью низкотемпературных воздействий является возможность их применения теми больным, которым тепловые процедуры противопоказаны (наличие сопутствующих заболеваний, ишемическая болезнь сердца, стабильная артериальная гипертензия, тиреотоксикоз, варикозное расширение вен, лимфовенозная недостаточность, опухолевые процессы, явления синовиита).
• Гидротерапия в комплексном санаторно-курортном лечение больных с заболеваниями костно-мышечной системы оказывает терапевтическое воздействие за счет сочетания раздражений термического, химического, механического факторов. Широко применяют души (струевой, дождевой, Шарко, подводный душ-массаж), ванны (общие, двух-, четырехкамерные) В результате улучшается крово- и лимфообращение в тканях, усиливается их трофика, снижается мышечный тонус, уменьшается боль, создаются благоприятные условия для разработки суставов.
• Физиотерапевтические средства, включаемые в общий терапевтический комплекс, повышают общую эффективность санаторно-курортного лечения. В зависимости от выраженности болевого синдрома и экссудативных проявлений применяют ДУФ-облучение, индуктотермию, ДМВ-терапию, ультразвуковую терапию фонофорез гидрокортизона, а также электрофорез различных препаратов и другие физиотерапевтические методы. Криотерапия общая и локальная находит все большее применение при лечении болевого синдрома при заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
• Массажи. В санаториях помимо классического лечебного массажа с успехом применяются многие другие виды, в том числе ручной подводный гидромассаж, механический массаж на специальных кушетках, и другие.
• В специализированных санаториях обязательно имеется штатный врач лечебной физкультуры и инструктор ЛФК, которые проводят групповые и индивидуальные занятия по специально разработанным комплексам. На фоне применения грязелечения, водолечения и физиотерапии, снимающие боль и отеки, данные комплексы позволяют восстановить подвижность суставов и снизить тяжесть патологического процесса. Эрготерапия, лечебная физкультура, гидрокинезитерапия направлены на коррекцию двигательных нарушений: спастичности, координаторных нарушений, патологической утомляемости.
• Физическая реабилитация и восстановление в санатории и центрах реабилитации после травм
• Обязательным этапом в процессе лечения травматологических заболеваний является реабилитация после травм, проводимая в специальных учреждениях. Насколько бы продуманной ни была программа основного лечения, без реабилитации добиться максимально возможного восстановления функций практически невозможно.
• Именно поэтому во всем мире появляется все больше реабилитационных центров и санаториев, деятельность которых включает разработку и проведение различных программ, направленных на устранение последствий перенесенных травм. Стоит отметить, что в последнее время огромной популярностью пользуются именно отечественные, а не европейские центры. Даже сложная спортивная реабилитация зачастую проводится на базе российских учреждений. Это обусловлено высокой квалификацией отечественных специалистов, существенным улучшением материальной базы учреждений, а также более низкой стоимостью подобных услуг.
• Роль санаториев в программах реабилитации
• Сегодня восстановление после спортивных травм, переломов и прочей травматологической патологии все чаще осуществляется именно в санаториях и специализированных реабилитационных центрах. Проводимые в условиях данных учреждений процедуры способствуют максимально возможному восстановлению утраченных функций организма и адаптации пациентов к повседневной жизни. Часто именно реабилитация в травматологии позволяет предотвратить возможную инвалидность.
• На данный момент физическая реабилитация при травмах в санаториях включает восстановление здоровья посредством воздействия естественных природных факторов, специально разработанных и индивидуально подобранных физических упражнений, а также проведения специализированных манипуляций, направленных на устранение конкретных проблем.
• Особенности современных санаториев
• Современный высококлассный центр реабилитации после травм – это мощный комплекс, в рамках которого пациенты получают не только высокопрофессиональную травматологическую помощь. Полноценное восстановление после травм включает также коррекцию психологического состояния человека, подготовку его к повседневной жизни. Кроме того, условия современных санаториев способствуют полноценному отдыху, что также являются важным фактором в борьбе с последствиями травмы.

В комплексном лечении пациентов с подобными заболеваниями важное место занимают методы физио- и бальнеотерапии, так как оказывают местное и общее воздействие, способствуют нормализации обменных процессов, улучшению микроциркуляции и переферического кровообращения. Под контролем врача ЛФК проводится лечебная физкультура в бассейне и зале.

С целью улучшения микроциркуляции и снятия болевых ощущений в конечностях широко применяется электрофорез лекарственных средств, 2-4-х камерные ванны, воздействие синусоидальными модулированными токами.

При наличии патологий опорно-двигательного аппарата назначается грязелечение в виде аппликаций и гальваногрязи. В реабилитационном лечении применяются ванны: лекарственные, углекислые, в том числе "сухие" углекислые ванны, минеральные (сероводородные, йодобромные), ароматические; лечебный душ; подводный душ-массаж.

Прием минеральной воды улучшает обмен веществ. С большим успехом используются такие методы лечения, как:

• кислородотерапия (в виде ингаляции и коктейля);
• гипокситерапия "Гоный воздух";
• иглорефлексотерапия;
• массаж;

компрессионная терапия.

ИТОГ

1. Возможно раннее начало реабилитационных мероприятий, которые должны органически вливаться в лечебные мероприятия, дополнять их.
2. Непрерывность реабилитации, что является основой ее эффективности.
3. Комплексный характер реабилитационных мероприятий. В реабилитации инвалида должны участвовать не только медицинские работники, но и другие специалисты: социолог, психолог, представители органов социального обеспечения и профсоюза, юристы и т. д. Руководство врача реабилитационными мероприятиями обязательно.
4. Индивидуальность системы реабилитационных мероприятий. Учитывается течение процесса заболевания, характер людей в различных условиях их жизни и работы, отсюда строго индивидуальные реабилитационные программы для каждого больного

Используемая литература.

1. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Физическая активность и сердце. – Киев: Здоровье, 1989.
2. 
   Веселовский В.П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. – Рига, 1991.
3. 
   Гукасова Н.А. Реабилитация детей со сколиозом: Учебное пособие. Российская медицинская академия последипломного образования. - М., 1998.
4. 
   Довгань В. И., Темкин И. Б. Механотерапия. - М.: Медицина, 1981.
5. 
   Епифанцев Е.А., Ролик И.С. Средства физической реабилитации в терапии остеохондроза позвоночника. - М.: ВНИТЦ, 1997.
6. 
   Ибрагимова В.С. Точечный массаж. – М.: «Медицина», 1984. – 144 с.
7. 
   Каптелин А.Ф. Восстановительное лечение при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата. - М.: Медицина, 1969.
8. 
   Кокосов А.Н., Стрельцова Э.В. Лечебная физическая культура в реабилитации больных с заболеваниями легких. - Л.: Медицина, 1987.
9. 
   Ловейко И.Д„ Фонарев М.И. Лечебная физическая культура при заболеваниях позвоночника у детей. - Л.: Медицина, 1988.
10. 
    Научные основы физической культуры и здорового образа жизни. Учебное. пособие / Сост. В.Ю. Волков, Ю.С. Ланев, В.П. Петленко и др. под общей редакцией Д.Н. Давиденко. – СПб.: СПбГТУ; БПА, 2001.

7.1. Патофизиологические механизмы последствий травмы

Повреждения опорно-двигательного аппарата нередко сопро­вождаются значительными функциональными расстройствами, приводящими к длительной потере трудоспособности, а в ря­де случаев служат причиной стойкой инвалидизации постра­давших.

Организм реагирует на травму нервно-рефлекторными реакциями, имеющими общие и местные проявления. Общие проявления выражаются в постепенном, в ходе иммобилизации или постельного режима, снижении основных показателей гемодинамики, функции внешнего дыхания и обменных процессов. В поврежденной костной ткани происходит разрыв сосудов, вследствие травмы значительно нарушаются васку-ляризация и трофика на концах отломков. Надкостница в зоне перелома также повреждается, отслаивается и разволокняется; травмируются мягкие ткани. Резко нарушается метаболизм в костной и окружающих мягких тканях, наступает дисбаланс мускулатуры.

В основе патофизиологических механизмов последствий травмы лежат в основном нарушения афферентации от иммо­билизованной конечности. При длительной иммобилизации постепенно затухает афферентная импульсация, развивается функциональная моторная денервация. Появляются функ­циональные, а затем и морфологические изменения на перифе­рии - в мышцах, суставах иммобилизованной конечности (схема 7.1). Все эти изменения являются результатом не только иммо­билизации, но и локального влияния травмы. Ощущение боли, обусловленное афферентной импульсацией из зоны повреж­дения, служит сигналом для включения механизма «аварийной» регуляции и срочных защитно-компенсаторных реакций. Однако, если повреждению подвергаются обширные рецептивные поля, афферентная импульсация становится чрезмерно интенсивной, механизмы «аварийного» регулирования оказываются недоста­точными, защитно-компенсаторные реакции не способны сохранять жизненно важные функции на необходимом уровне, возникает общая реакция на травму.

Лечение больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата должно строиться на следующих основных принципах: 1) выбор метода лечения перелома определяется общим состоянием больного, его возрастом, характером и локализацией повреждения; 2) репозиция отломков обеспечивает восста­новление длины и формы конечности, а также создает пред­посылки для быстрейшего сращения и наиболее полного вос­становления функции; 3) вправленные отломки должны нахо­диться в фиксированном положении до костного сращения.

Неподвижность в зоне повреждения может быть достигнута за счет трех основных методов: фиксационного, экстензионного и оперативного.

Фиксационный метод заключается в наложении на повреж­денную конечность фиксирующей повязки, например гипсовой или из полимерных материалов. Фиксационный метод, несмотря на определенные успехи хирургических методов лечения переломов, остается наиболее популярным и применяется примерно у 70-75 % всех больных с переломами.

Экстензионный метод заключается в постоянном растяжении поврежденного сегмента конечности с помощью систем постоянного вытяжения. При данном методе лечения различают две фазы: репозиционную и ретенционную. Во время первой фазы, длительность которой составляет от нескольких часов до нескольких суток, добиваются сопоставления отломков, устраняя при этом все виды смещения с помощью грузов. После сопоставления отломков наступает вторая фаза, задача кото­рой - удержание отломков до полной консолидации, а также предупреждение рецидива смещения костных фрагментов.

Оперативный метод состоит из открытого или закрытого сопоставления отломков и скрепления их тем или иным способом (винтами, интрамедуллярным или кортикальным металлическим фиксатором и др.). Все остальные методы лечения переломов костей, которые применяют в клинике, можно отнести к одному из названных способов или к их комбинации.

Принципы функционального (средствами ЛФК) и анатомического восстановления при лечении переломов взаимозависимы и взаимосвязаны; противопоставление их друг другу недопустимо.

7.2. Сращение переломов

Восстановление кости после травмы представляет сложный био­логический процесс, который начинается непосредственно после перелома. Кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных

Схема 7.1 ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОСЛЕДСТВИЙ ТРАВМЫ

Длительный постельный режим, иммобилизация

вниз

Уменьшение афферентации с рецепторов органов движения (мышц,сухожилий, суставов). Снижение нисходящих активирующих влияний ретикулярной формации (сетчатое образование), угнетение активности у-системы, ослабление влияния фазических мотонейронов на быстрые мышечные волокна, снижение мышечного тонуса и дефицит нервно-трофического воздействия на мышцу. Уменьшение энерготрат, снижение капиллярного кровотока, разобщение окислительного фосфорилирования с дыханием, угнетение синтеза макроэргов: ослабление деятельности кальциевого насоса, угнетение активности системы ДНК-РНК-белок, преобладание катаболических процессов над анаболическими, установление пластического и энергетического обмена на более низком уровне.

Атрофия главным образом фазических мышечных волокон, уменьшение массы мышц, снижение количества миофибрилл и силы сокращения

имышечных кровеносных сосудов, и посттравматическаяотечная жидкость образуют вокруг костных отломков свер­тывающийся экстравазат; уже со 2-го дня в него врастают размножающиеся мезенхимальные клетки вместе с сосудистыми образованиями. Возникновение мезенхимальной ткани сти­мулируется продуктами тканевого распада, образующимися в области перелома.

Организация и одновременное рассасывание экстравазата вокруг отломков завершаются к 5-7-му дню. В щели меж­ду отломками еще остаются жидкая кровь и тканевой де­трит.

Внимание! Наличие обширной гематомы замедляет процессы организации и ведет к задержке консолидации.

К 5-12-му дню после травмы в результате организации экстравазата образуется рыхлая соединительная ткань, соеди­няющая отломки так называемой первичной мягкой мозолью, которая впоследствии заменяется примитивной губчатой и, наконец, зрелой мозолью. Первые балочки костной мозоли появляются уже через 4-5 дней после травмы.

Характерной особенностью мезенхимальной ткани в зоне повреждения кости является тенденция при нормальных условиях превращаться в остеогенную ткань, продуцирующую кость.

Восстановление целостности поврежденной кости происходит благодаря пролиферации клеток периоста, эндоста и пара-

оссальных тканей, обладающих биологической способно­стью превращаться в остеогенную или остеобластическую ткань.

Клинические наблюдения показывают, что надкостница обладает высокой регенеративной способностью (об­ разование периостальной мозоли).

При плотном соприкосновении отломков кости щель между ними заполняется интермедиарной мозолью, образующейся из эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. Эндост и ретикулярные клетки костного мозга, участвующие в образовании интермедиарной мозоли, не всегда обладают достаточным регенеративным потенциалом. Не случайно переломы шейки бедра, ладьевидной и других костей, не покрытых надкостницей, медленно срастаются лишь при условии полного сближения и длительной неподвижности отломков.

А Заживление переломов губчатой кости, а также вос­становление кости при плотном сближении отломков компактной кости происходит в основном при участии эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. В этих случаях периостальная мозоль на рентгенограммах едва заметна.

Заживление костного перелома - это результат жизне­деятельности всего костного органа, а процессы, совершаю­щиеся в его составных частях, гармонически сочетаются со структурными и функциональными особенностями поврежден­ной части костной системы.

Первичная мозоль состоит из нескольких слоев: а) наружно­го, или периостального; б) внутреннего, или эндостального; в) промежуточного, или интермедиарного.

Клинически различают четыре стадии сращения кости после травмы:

I стадия - первичное «спаяние» отломков, наступает в течение первых 3-10 дней. Отломки подвижны и легко смещаются;

стадия - соединение отломков посредством мягкой мозоли, наступает в течение 10-50 дней и более после травмы;

стадия - костное сращение отломков, наступает через 30-90 дней после травмы. Окончание этой стадии характе­ ризуется в области повреждения отсутствием эластичности и безболезненностью при приложении некоторой силы. К концу

этого периода рентгенологически определяется сращение костных отломков, что служит показанием для прекращения иммобилизации;

IV стадия - функциональная перестройка кости. Клинически и рентгенологически выявляются признаки прочной консолидации отломков зрелой костью.

Полное анатомическое восстановление кости путем прямого сращения в ряде случаев имеет значение для восстановления функции поврежденной конечности или сустава. При вторичном, или непрямом, заживлении внутрисуставного перелома, несмот­ря на сращение отломков, функция сустава нарушается, разви­вается травматический деформирующий артроз. Сроки сращения переломов костей одной и той же локализации при первичном заживлении короче, чем при вторичном.

Клинические наблюдения показывают, что процесс восста­новления кости зависит от ряда общих и местных факторов. Среди общих факторов, влияющих на процесс восстановления, следует отметить возраст больного, его физическое и нервно-психо­логическое состояние, конституцию, функцию эндокринной системы, обмен веществ и др.

Процесс восстановления кости определяется также ана­томическими особенностями и местными факторами, прояв­ляющимися или действующими в зоне повреждения. Преж­де всего на скорость сращения оказывает влияние тип перело­ма: интерпозиция мягких тканей (мышца, фасция, связка), внедрившихся между отломками и закрывающих поверхно­сти излома фрагментов кости и большой гематомы между отломками и вокруг них; ухудшение кровоснабжения обо­их отломков; плохая, не исключающая движения отломков кости, часто прерываемая и слишком кратковременная иммоби­лизация.

7.3. Средства восстановительного лечения при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата

В процессе восстановительного лечения применяются ЛФК, массаж, трудотерапия.

Функциональный результат закрепляется лечением (кор­рекцией) положением.

Среди различных лечебных воздействий, применяемых с целью восстановления функций опорно-двигательного аппарата, наибольшими терапевтическими возможностями обладает ЛФК. Последняя также играет большую роль в профилактике

функциональных нарушений органов движения и опоры и лечения начальных степеней различных деформаций.

Под влиянием систематического применения физических упражнений улучшаются трофика опорно-двигательного аппарата и кровоснабжение в мышцах, увеличивается число капилляров и анастомозов сосудов. Наблюдаются повышение биоэлектрической активности мышц и усиление ферментативных процессов в них, что ведет к улучшению химизма мышечного сокращения и сократительных свойств мышц (схема 7.2).

В мышцах развивается рабочая гипертрофия (особенно при применении статических упражнений), увеличивается объем мышечных волокон, улучшается их эластичность. При выпол­нении физических упражнений усиливаются кровоснабжение сустава и питание хрящевой ткани, возрастает количество синовиальной жидкости, улучшается эластичность связочно-капсульного аппарата, что способствует восстановлению функции пораженного сустава.

Теория моторно-висцеральных рефлексов объясняет механизм улучшения регенеративных процессов при травме опорно-двигательного аппарата: систематические и правильно дозиро­ванные занятия ЛФК значительно улучшают кровоснабжение пострадавших органов посредством васкулярных и трофических процессов. Эти рефлексы вызываются не только во время занятий, но и после них в виде повышения мышечного тонуса, подвижности в суставах, изменения ЧСС, функции внешнего дыхания, мышечной силы туловища и конечностей и т.д.

Физические упражнения тренируют по механизму моторно-висцеральных рефлексов не только скелетную мускулатуру, но и все вегетативные функции, в том числе и трофику, способствуя регенерации органов и тканей.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ ПРИ ФИЗИЧЕСКИХ

Функциональная нагрузка на мышцу (физические упражнения,массаж, тренажеры и др.).

Возрастание афферентации с работающих мышц и суставов, повышениевозбудимости симпатико-адреналовой системы, увеличение уровня катехоламинов в крови, усиленное поступление глюкозы и НЭЖК из депо в кровь, повышение чувствительности тканей к адреналину, активация ферментативного расщепления АМФ.

Местная мышечная вазодилатация, увеличение утилизации глюкозы из крови и расщепления гликогена в мышечных волокнах Активация анаэробного гликолиза, снижение содержания креатинфосфата, про­грессирующее накопление в мышцах лактата и пирувата, неорганического фосфора, ацетил-КоА, подавление окисления углеводов, ацидоз. Переключение обмена на липидные источники энергии с последующим накоплением НЭЖК в митохондриях и угнетением в них аэробных окис­лительных процессов. Дефицит макроэргов, нарушение активности Na/K-насоса, замедление распространения тока действия, угнетение каль­циевого насоса и сократительной способности миофибрилл. Усиление нервно-трофического влияния на мышцу, активация системы ДНК-РНК-белок в мышечных клетках, усиление белкового синтеза, особенно миофибриллярных белков; возрастание мощности энергетичес­ких систем анаэробного и особенно аэробного синтеза макроэргов за счет усиления утилизации липидов и углеводов.

Повышение устойчивости продуктов расщепления АТФ к дезаминированию, лучшее сохранение баланса АТФ в мышечных волокнах, более высокая работоспособность мышцы.

Увеличение размеров мышечных волокон (рабочая гипертрофия). В случае перенапряжения - ацидоз, угнетение деятельности кальциевого насоса, усиление катаболизма белков, глубокие нарушения деятельности ферментов окислительного фосфорилирования, резкий дефицит кате­холаминов и макроэргов, повреждение клеточных органелл, утрата способности мышцы к сокращению, снижение мышечного тонуса.

Восстановление функций опорно-двигательного аппарата после хирургических вмешательств и травм в клинике – основная цель указанной программы.

Специалисты нашего помогут улучшить здоровье пациентов, которые столкнулись с операциями на позвоночнике, переломами, производственными и бытовыми травмами, хроническими и врожденными заболеваниями скелета и мышечного корсета. С помощью реабилитации предупреждаются инвалидизация пациентов, рецидивы и осложнения, ускоряется естественный процесс восстановления организма и мышечного аппарата.

Нарушение опорно-двигательного аппарата существенно ухудшает качество жизни человека. С такими болезнями, как артроз, остеохондроз, радикулит, сколиоз сталкиваются тысячи людей, вне зависимости от их возраста и пола. Также никто не застрахован от несчастных, травмоопасных случаев, которые могут закончиться переломами и ушибами.

Наш центр медицинской реабилитации специализируется на лечении болезней опорно-двигательной системы уже более 70 лет. Наши специалисты помогут вам восстановиться и вернуться к активному образу жизни за короткий срок! Мы разработали специальную методику борьбы со многими заболеваниями, эффективность которой подтверждается отзывами пациентов.

Лечение опорно-двигательной системы в Подмосковье

Программа начинается с посещения заведующего отделением, лечащего врача, а также врачей узкого профиля – ЛФК, ФТО, дерматолога. Специалисты оценивают состояние вашего здоровья и глубину проблемы, после чего назначают дополнительные осмотры – УЗИ, ЭКГ, ФВД. На основании полученных данных доктор разрабатывает первичную программу и составляет схему медикаментозного лечения заболевания опорно-двигательного аппарата.

Последующие дни сопровождаются посещением врачей других специализаций – окулиста, ЛОРа, сомнолога, психотерапевта, и сдачей анализов: крови, мочи, биохимии. Параллельно начинается выполнение лечебных процедур, назначенных лечащим врачом.

Какими процедурами лечат поражение опорно-двигательной системы в нашем центре?

• Лечебная гимнастика. Она проводится на уникальных, роботизированных тренажерах и комплексах последнего поколения – Armeo Spring, RT600 SL, Ariculus Х8 и других специальных устройствах, в зависимости от особенностей заболевания и видов травм. Гимнастика проходит под наблюдением специалиста, который консультирует и показывает, как правильно выполнять каждое упражнение.
• Сегментарный лечебный массаж. Проводится на пораженном участке тела профессиональными массажистами, с привлечением специализированной аппаратуры и последних, современных массажных методик, что позволяет воздействовать на опорно-двигательную систему пациента в щадящем режиме и в то же время максимально эффективно
• Эрготерапия – восстановление временно утраченных двигательных навыков с помощью опытных врачей-эрготерапевтов.
• Водолечение (бальнеотерапия) – купание в ванной с использованием минеральных вод разного типа, а также посещение бассейна с уникальными, подводными тренажерами и стимулирующее плавание.
• Лазеротерапия, иглоукалывания (ИРТ), мезодиэнцефальная модуляция (МДМ).

Также врачи центра медицинской реабилитации при нарушении опорно-двигательных функций могут назначать бальнеологические процедуры, магнитотерапию, электролечение, сеансы психотерапии, аутотренинг и не другое. В среднем программа реабилитации длится от 2 недель до месяца, в зависимости от динамики лечения. После завершения лечения доктор обязательно выписывает рекомендации на амбулаторный этап.

Прохождение программы лечения в реабилитационном центре опорно-двигательного аппарата под наблюдением квалифицированных специалистов – это реальный способ улучшить качество жизни, вернуть утерянные навыки и оправиться после самых тяжелых заболеваний. Наши кабинеты оборудованы инновационными приборами, а на вооружении врачей – медикаменты последнего поколения, что гарантирует максимальную эффективность лечения. Приезжайте лечиться в центр медицинской реабилитации, и ваша жизнь наверняка изменится в лучшую сторону!

Комплексное лечение шейно-грудного остеохондроза

Шейно-грудной остеохондроз это проблема многих, и, как показывает наша практика, в большинстве случаев она осложняется тем фактом, что больной долгое время игнорирует проблему и обращается к специалистам уже в запущенной стадии.

Центр реабилитации Управления делами Президента РФ успешно применяет комплексное лечение шейно-грудного остеохондроза с использованием современнейших методик и медицинского оборудования последнего поколения. Наши врачи имеют обширный опыт, что позволяет им не только правильно диагностировать природу проблемы, но и в кратчайшие сроки возвращать пациентам радость активной жизни без болей в шее и спине.

Лечение шейно-грудного остеохондроза во многом напрямую связано с его причинами, а их может быть очень много:

• Травмы (переломы, ушибы);
• Возрастные изменения, в том числе и необратимые;
• Сидячий образ жизни и нарушенная осанка;
• Стрессовые факторы и перенапряжение нервной системы;
• Неправильный образ жизни – курение, переедание и др.

Своевременное лечение шейно-грудного остеохондроза необходимо еще потому, что он может стать причиной ряда сопутствующих проблем со здоровьем, например таких как частые сильные головные боли.

Нарушения опорно-двигательного аппарата возникают вследствие различных факторов. Причин возникновения патологии опорно-двигательной системы большое количество, среди которых следует отметить следующие:

• физические перенапряжения без восстановительного отдыха,
• недостаточная двигательная активность,
• длительные статические нагрузки в результате сидячего образа жизни,
• травмы разных отделов опорно-двигательного аппарата,
• постинфекционные осложнения (ревматический полиартрит),
• аутоиммунное повреждение опорно-двигательного аппарата,
• изменение метаболизма с развитием ожирения, подагры,
• заболевания системы кровообращения, нарушающие трофику тканей.

В острой фазе заболеваний назначаются противовоспалительные средства, кортикостероиды и хондропротекторы, устраняющие основные симптомы. Но такого лечения недостаточно. Полное комплексное лечение болезней опорно-двигательного аппарата невозможно без этапа восстановления или реабилитации. Реабилитация начинается с определения состояния опорно-двигательного аппарата путем осмотра, изучения результатов дополнительных методов обследования, после чего назначаются соответствующие методы реабилитации.

Для восстановительного лечения используется мануальная терапия, которая способна повлиять на причину болезни, а также физиотерапия в виде целого комплекса процедур, таких как ударно-волновая терапия, ультразвуковая терапия, лазеротерапия, магнитотерапия, электротерапия, HILT-терапия и многие другие. Следует вспомнить и температурные факторы: локальная криотерапия, грелки, инфракрасная сауна. Физическая реабилитация также включает в себя использование ручного и механического массажа, лечебной физкультуры.

В комплексе реабилитации проводится сухое вытяжение позвоночника, подводная вытяжка, используется гидромассаж.

Для дополнительной диагностики и наблюдения за процессом лечения в динамике используется ультразвуковая диагностика.

Центр реабилитации предлагает наиболее эффективное восстановление опорно-двигательного аппарата в Москве. Реабилитация пациента при заболеваниях опорно-двигательного аппарата здесь проводится с индивидуальным подходом к каждому пациенту, назначением оптимальной схемы лечения, которые обязательно приведут к полному восстановлению нарушенных функций опорно-двигательного аппарата.